Проблема рационального выбора генериков через призму фармакоэкономики – исследование ОРКЕСТР

Ягудина Р.И., Куликов А.Ю.
Лаборатория фармакоэкономических исследований
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

                                                                    «Людям привыкшим к одним препаратам, теперь предлагают заменители,
                                                                     которые порой вызывают аллергические реакции  или вообще не помогают…»                                                                                                                   Московский Комсомолец от 6 февраля 2007 года.


Публикации, посвященные  сравнению и сопоставлению оригинальных препаратов (брэндов) и их воспроизведенных копий (генериков), растущие день ото дня в  профессиональной медико-фармацевтической прессе, появились уже и в массовых изданиях, как говорится, тема  «ушла в народ».
Вопрос об идентичности воздействия на организм человека оригинальных и воспроизведенных  лекарственных средств волнует и  врачей и их пациентов уже более ста лет. В начале века генерики как только не называли: синонимами, идентиками, дубликатами и даже изомерами. Начало патентованию лекарственных средств положила в 1877 году Германия. Немецкий закон о патентах благодаря введению «патентованных названий» предоставил местным производителям большее преимущество на фармацевтическом рынке, затруднив конкуренцию иностранным производителям. Этот закон оставлял за заявителем исключительное право пользоваться придуманным им названием, несмотря на производство этого же лекарственного средства другими производителями. В результате в самой Германии «Аспирин» продавался в 24 раза дороже, чем ацетилсалициловая кислота, «Тиокол» стоил в 10-15 раз дороже, чем сульфогваяколовый калий и т.д. Например, исключительное право продавать азербайджанские нафталановые продукты под названием «Нафталан» мог только владелец патента, житель Дрездена (Левинштейн И.И.. История фармации и организации аптечного дела. Медгиз, 1939, стр.223). В журнале «Русский фармацевт» (№ 8 , 1909 г.)  описана до боли узнаваемая «современная» история, когда заведующий земским аптечным складом в Харьковской области Российской империи  врач Зингер Б.А. сообщил о залежах лекарственных средств, образовавшихся на складе, ввиду того, что в начале прошлого века  стало много выпускаться  лекарственных средств не под патентованным названием, а под названием химического соединения по значительно более низкой цене. Был сформирован запрос профессору по фармакологии Попову в Харьков, согласно которому поступил ответ, что «фармакологическое действие средства как с  эмпирическим, так и с химическим названием надо считать тождественным, если только эти средства выписываются от таких всемирно известных фирм, как Мерк, Шеринг и др.» На основании этого заключения Врачебный совет земства постановил выписывать новые лекарственные средства по более дешевым ценам с их химическими названиями. Конечно, невозможно сейчас предположить на основании каких критериев профессор Попов дал тогда такое заключение, но несомненно, что еще почти сотню лет тому назад репутация фирмы производителя имела решающую роль. Но если эти две широко известные компании уже имеют свою историю длиною в век, то что же делать новому российскому фармацевтическому производителю?   
Эквивалентность генерических и оригинальных препаратов – до сих пор актуальная проблема. На практике медицинские работники сталкиваются с ситуациями, когда лекарственные препараты, произведенные разными производителями, но представляющие собой одинаковые с химической точки зрения вещества, могут отличаться по выраженности клинического эффекта и частоте побочных явлений. И в этих случаях у врачей складывается собственное мнение об эффективности и безопасности используемых  генериков. Какие же современные парадигмы этой проблемы предлагают нам регулируюшие органы?  Два лекарственных препарата биоэквивалентны, если они фармацевтически эквивалентны или альтернативны и если их биодоступность (скорость и степень всасывания) после введения в одинаковой молярной дозе сходна в такой степени, что их эффективность и безопасность в основном одинаковы. (EMEA, The rules governing medicinal products in the European Union.Investigation of Bioavailability and Bioequivalence, v. 3C, 1998, pp. 231–244). Другое определение гласит, что биоэквивалентные лекарственные препараты — это фармацевтически эквивалентные или фармацевтически альтернативные препараты, которые имеют сравнимую биодоступность при исследовании в сходных экспериментальных условиях (FDA, Electronic Orange Book. Approved Drug Products with Therapeutic Equivalence Evaluations, 20th Edition, 20).  Существуют так же два определения фармацевтической эквивалентности. Лекарственные препараты фармацевтически эквивалентны, если они содержат одни и те же активные субстанции в одинаковом количестве и в одинаковой лекарственной форме, отвечающие требованиям одних и тех же или сходных стандартов (EMEA, The rules governing medicinal products in the European Union. Investigation of Bioavailability and Bioequivalence, v. 3C, 1998, pp. 231–244). Фармацевтически эквивалентные лекарственные препараты содержат одинаковые активные ингредиенты в одинаковой лекарственной форме, предназначены для одного способа введения и являются идентичными по силе действия или концентрации (активных веществ).(FDA, Electronic Orange Book.Approved Drug Products with Therapeutic Equivalence Evaluations, 20th Edition, 2000).
Мировой рынок генериковых лекарственных средств растет быстрее прироста мирового рынка всех лекарственных средств на 4-5% и составляет 13% в год (IMS Health, 2006). США, Япония и Германия безусловно являются мировыми лидерами по объему продаж генерических лекарственных средств. Так с 2003 г. по 2006 г. объем продаж генериков в США увеличился с 16,5 до 21 млрд. долларов  или или на 27, 2%. А Германия, занимающая 2-ое место в мире на мировом рынке генериков за тот же период  увеличила объем продаж с 4,8 до 9,2 млрд. долларов,  темп прироста составил 91, 6% ! Данные о распространенности на фармацевтическом рынке генерических лекарственных средств также  разнятся от страны к стране. Например,  в Великобритании рынок генериков оценивается в  20,6%,  в  Германии – 22,7%, Голландии – 19,8%, Франции – 6, 35%, Италии  – 2,05%, Испании – 5,16%. (журнал «Ремедиум», № 2, 2007, стр.16-19). Доля генерических лекарственных средств в Российской Федерации составляет - 78 % (журнал «Фармацевтическая промышленность», № 6, 2006, стр.26). Мы действительно – «страна генериков», которая просто не может позволить себе роскошь тратить деньги на наименее выгодные с точки зрения «затраты-эффективность» генерические лекарственные средства. И тут в полной мере на первый план выходит  необходимость такой научной дисциплины, как фармакоэкономика.
Стоит отметить, что если бы не было самих генерических лекарственных средств, отсутствовал бы механизм, «подталкивающий»  фармацевтические компании создавать и выводить на рынок новые лекарственные средства. В то же время именно за счет генериков в некоторых странах происходит сдерживание внедрения эффективных медицинских технологий в клиническую практику, имеется нерациональное расходование ресурсов здравоохранения. В данном случае речь идет о недостаточно эффективных и безопасных генерических лекарственных средствах, на которые органы здравоохранения ошибочно ориентированы из-за недостаточного финансирования, а также мизерного количества или  полного отсутствия клинических исследований напрямую сравнивающих оригинальные и генерические лекарственные средства разных производителей между собой. Хотя справедливости ради стоит отметить, что существует мнение, что такие исследования попросту некорректны. Поэтому проведение подобной оценки становится возможным лишь  на основе тщательно собранных данных из реальной клинической практики назначения этих лекарственных средств  и полученных в результате лечения исходах, на основе фармакоэпидемиологических данных.
 Одним из примеров оценки оригинального и генерических лекарственных средств между собой на примере эналаприла является исследование, проведенное около семи лет назад в Волгоградском государственном медицинском университете под руководством академика Петрова В.И. . Тогда было показано, что оригинальный препарат Ринитек, несмотря на свою более высокую цену,  имеет свое фармакоэкономическое преимущество перед генериками. С позиций современного развития  методологии проведения фармакоэкономического анализа и появления с тех пор в нашей стране новых российских производителей, удовлетворяющих требованиям GMP,  заметного улучшения  качества генерических препаратов, эта проблема  требует нового современного осмысления.

 По настоящему уникальным по своему масштабу проектом в Российской Федерации стало инициированное лабораторией фармакоэкономики НИИ фармации ММА им. И.М. Сеченова комбинированное фармакоэпидемиологическое и фармакоэкономическое исследование по Оценке Реальной КлиничЕСкой пракТики генеРиков – исследование ОРКЕСТР. Его результатом явилось получение данных о ранжированности генериков одного и того же МНН и оригинального препарата при лечении типичной нозологии в одной и той же возрастной группе. На примере предварительно выбранных «стартовых» молекул для исследования (омепразол, симвастатин) в нескольких городах Российской Федерации на большой выборке пациентов был проведен первый этап исследования – фармакоэпидемиологический. В рамках этого этапа в первом полугодии 2007 года были выписаны из амбулаторных карт поликлиник в специально разработанные исследовательские карты назначения лекарственных средств с указанием: диагноза, непосредственных торговых наименований лекарственного средства разных производителей, дозировок, длительности назначения, точек эффективности терапии, результатов лабораторных исследований, наличия осложнений, побочных эффектов, сопутствующих заболеваний, варианта приобретения лекарственного средства (по ДЛО или из личных средств граждан) и т.д. На основании этих данных после компьютерной обработки была получена индивидуальная эффективность каждого из генериков. На втором  фармакоэкономическом этапе исследования ОРКЕСТР, исходя из данных полученных в картах, были рассчитаны прямые и непрямые расходы, связанные с лечением  на каждом из препаратов.Таким образом, по каждому из генериков, благодаря исследованию ОРКЕСТР,  были получены данные об индивидуальной эффективности в реальной клинической практике (в обычной жизни, а не в искусственных условиях клинических испытаний) и индивидуальных затратах на  ведении пациента определенным генериком. В дальнейшем стандартным фармакоэкономическим методом «затраты-эффективность» был произведен расчет коэффициента CER , который показал на лечении каким именно генериком (или оригиналом) соотношения потраченных денег к конечному результату было наилучшим. Это позволит в дальнейшем лицам, принимающим решения, делать правильный и  рациональный выбор в пользу того или иного генерического (или оригинального) лекарственного средства, основываясь на научно-методических подходах, делая этот выбор прозрачным и понятным для всех участников рынка. По нашему мнению, затронутые проектом ОРКЕСТР исследования представляют интерес для лидеров российской фармацевтической промышленности.

Оценка использования лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи на региональном уровне  (на примере республики Татарстан)

Ягудина Р.И., Куликов А.Ю.
Лаборатория фармакоэкономических исследований
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

В субъектах Российской Федерации  разрабатывались территориальные программы, в рамках которых предусматривался и механизм льготного лекарственного обеспечения.  Однако, как и прежде,  основной проблемой реализации региональных программ был дефицит финансовых средств, выделяемых на эти цели. Из-за существенной разницы в объемах финансовых средств региональных бюджетов, выделяемых в среднем на одного жителя, имеющего право на льготное  получение ЛС (подушевой норматив), доступность и качество лекарственной помощи, оказываемой в разных субъектах Российской Федерации, существенно различались, что также стало причиной значительного неравенства условий лекарственного обеспечения льготных категорий населения. Образовались значительные диспропорции в подушевых нормативах возмещения стоимости лекарственной помощи льготному контингенту населения, которые  в разных регионах отличались в 4 раза .Политика, нацеленная на выравнивание условий обеспечения государственных гарантий, не могла быть компенсирована только финансовыми средствами территориальных бюджетов, что обусловило необходимость разработки централизованной программы лекарственного обеспечения. Проект программы ДЛО был разработан осенью 2004 года в рамках подготовленной правительством монетизации натуральных льгот для реализации мер по обеспечению лекарствами граждан, имеющих право на государственную социальную поддержку . По закону о монетизации 14,23 млн федеральных льготников с 1 января 2005 года начали получать набор из трех социальных услуг - проездного на пригородный железнодорожный транспорт, путевки на санаторно-курортное лечение и лекарств. Программа ДЛО ставит своей целью достижение качества и доступности лекарственного обеспечения на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи независимо от территории, в которой гражданин проживает, что должно способствовать улучшению результатов лечения, снижению числа неоправданных госпитализаций, нагрузки на бюджеты субъектов Федерации при одновременном улучшении показателей здоровья населения. Масштаб программы ДЛО позволяет отнести её к крупнейшим проектам в истории российского здравоохранения. Несомненно, что доступность и качество оказания лекарственной помощи населению Российской Федерации напрямую зависит от многих факторов, составляющих основу программы ДЛО, а перечень ЛС, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, определяет долгосрочную ассортиментную политику государства в области лекарственного обеспечения. Конечной целью программы ДЛО является преодоление негативных тенденций в состоянии здоровья населения страны путем реализации комплекса системных организационных мероприятий.Для реализации программы ДЛО, сформированной в соответствии с  Федеральным законом от 22.08.2004 № 122-ФЗ, был использован основной механизм автоматизированного персонифицированного учета и принцип адресности оказания лекарственной помощи отдельным категориям граждан.  Механизм реализации программы ДЛО состоит из соблюдения последовательности следующих организационных мероприятий:
    - организация персонифицированного учета граждан, имеющих право на получение адресной лекарственной помощи;
- формирование справочных баз данных для обеспечения информационного взаимодействия участников программы ДЛО (ЛПУ, врачи, аптечные организации);
- отбор уполномоченной фармацевтической организации (УФО) на основе квалификационного и  конкурсного отбора;
- формирование договорных отношений с субъектами программы ДЛО (после проведения конкурсных мероприятий);
- формирование заявок (в субъектах Российской Федерации);
- организация поставок ЛС (фармацевтическими организациями);
- отпуск ЛС  (аптечными организациями или пунктами  отпуска);
- обеспечение информационного взаимодействия участников программы ДЛО;
- управление товарными запасами (запасами ЛС);
- отчетность по отпущенным ЛС;
- финансирование программы лекарственного обеспечения;
- мониторинг реализации программы ДЛО и принятие эффективных управленческих решений, направленных на оптимизацию процессов;
- контроль и надзор за реализацией Федерального закона от 22.08.2004 № 122 -ФЗ в части  реализации программы ДЛО
- формирование перечня ЛС  по МНН на основе стандартов лечения с последующей регистрацией цен торговых наименований.
Именно развитие фармакоэкономических исследований в Российской Федерации, является перспективным путем совершенствования порядка формирования перечня ЛС в программе ДЛО. Развитие подобной практики позволит не только оставить в перечне ДЛО наиболее эффективные ЛС, но и позволит в значительной степени сэкономить бюджетные средства. Представленное исследование было проведено в 2006 году.