ОЦЕНКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ОТПУСКАЕМЫХ ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧА (ФЕЛЬДШЕРА) ПРИ ОКАЗАНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ (НА ПРИМЕРЕ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН)

Москва- 2007

 

I. Введение

  1. Развитие общества и лекарственное обеспечение                               
  2. Проблемы лекарственного обеспечения в России                                                       
  3. Программа ДЛО – как механизм повышения доступности лекарственной помощи         
  4.  Рациональная лекарственная терапия – основа эффективности ДЛО                                  
  5. Эпидемиология заболеваемости и смертности в России                                            
  6. Особенности сердечно-сосудистых заболеваний  и онкологической патологии в РФ  
  7.  Обоснование целей и задач исследования    

 II.      Материал и методы исследования                                                                                

 III.      Анализ затрат и распространенности заболеваний

 исходя из рецептов, выписанных по программе ДЛО                                                        

 IV.      Распространенность основных сердечно-сосудистых заболеваний                       

1. Артериальная гипертензия                                                                                               

 2. Ишемическая болезнь сердца                                                                                         

3. Хроническая недостаточность кровообращения                                                           

4. Сочетание кардиологических заболеваний и другая сопутствующая патология       

 IV.      Частота встречаемости и структура сахарного диабета                                   

 V.      Анализ случаев злокачественных новообразований молочной железы                

 VI.      Характер лекарственной терапии за 2004 – 2005 гг.                                              

  1. Ингибиторы АПФ                                                                                                          
  2. Бета адреноблокаторы                                                                                                     
  3. Антагонисты кальция                                                                                                   
  4. Диуретики    
  5.  Антиагреганты                                                                                                               
  6. Нитраты                                                                                                                            
  7.  Другие препараты    

VII.      Состав и динамика лекарственной терапии в различных группах больных      

  1. Группа с артериальной гипертензией                                                                          
  2. Группа с ишемической болезнью сердца                                                                     
  3. Группа с перенесенным инфарктом миокарда                                                           
  4. Группа с перенесенным ОНМК                                                                                    
  5. Группа с хронической сердечной недостаточностью                                                
  6. Группа с сахарным диабетом                                                                        

VIII.      Комбинированное лечение и эффективность терапии отдельных

 кардиологических заболеваний     

IX.      Выводы                                                                                                                              

X.      Использованная литература                                                                                          

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

 

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АК – антагонисты кальция

БА – бета адрено блокаторы

ДЛО – программа дополнительного лекарственного обеспечения

ЗНОМЖ – злокачественные новообразования молочной железы

иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ЛС – лекарственные средства

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ПНМК – преходящее нарушение мозгового кровообращения

РТ – Республика Татарстан

СД – сахарный диабет

СНИЛС - страховой номер индивидуального лицевого счета

CCЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ТД – тиазидные диуретики

ХНК – хроническая недостаточность кровообращения

ВВЕДЕНИЕ

 

1.1 Развитие общества и лекарственное обеспечение

            Современная парадигма развития общества, отдавая приоритет развитию человека, признает необходимость повышения степени удовлетворения жизненных потребностей населения. В связи с этим  основной целью  социальной поддержки со стороны государства является повышение качества жизни граждан, в том числе из групп риска и качества предоставляемых им услуг [1,2]

            В последние годы расходы на лекарственное обеспечение населения увеличились во всех индустриальных странах в результате появления более дорогостоящих и качественных методов и схем лечения, с одной стороны, и старения населения – с другой [3]. В ответ на возрастающие затраты на лекарственные средства в государствах Европейского союза в течение последних двух десятилетий правительства стран Европы предприняли меры по повышению отдачи от лекарств [4,5]. Эти меры, в свою очередь, привели к необходимости рационализации и оптимизации стоимостной эффективности лекарственной терапии путем применения мер как к пациентам, так и к врачам, выписывающим рецепты. Многие из предпринятых мер оказались эффективными в отношении сокращения расходов. При этом признается, что они должны быть воплощены в жизнь таким образом, чтобы не ограничивать возможностей врачей по проведению адекватной терапии и не ущемлять права пациентов, которые находятся в наиболее трудном положении [6,7]. Меры в отношении пациентов предполагали внедрение практики частичной оплаты за лекарственные препараты; меры в отношении врачей - разработку и внедрение местных или общенациональных лекарственных формуляров и стандартов лечения, пересмотр и приведение в соответствие с современными требованиями списков лекарственных препаратов на основе соблюдения принципов биоэквивалентности, доказательной медицины и международных стандартов производства лекарств (GMP) [8,9]. 

 

1.2 Проблемы лекарственного обеспечения в России

            Программой социально-экономического развития Российской Федерации предусмотрено использование эффективных механизмов обеспечения социальными услугами, способствующими снижению  социального неравенства. Как известно, в период 1992 – 1995 гг. в России произошло  невиданное в мирное время падение уровня жизни народа. Так, по уровню потребления населением продуктов питания страна откатилась назад на 33 года, а реальная заработная плата в 1994 г. составляла только 36 % от уровня 1990 г [10].

В условиях сложных инфляционных процессов, стремительного роста цен на ЛС и снижения платежеспособности основной массы населения даже необходимая лекарственная помощь стала малодоступной. При этом в ассортименте ЛС к  2005 г. доля импортных ЛС достигла 76 %. В то время как по данным мирового опыта удельный вес импортных ЛС (в том числе субстанций и оборудования) не должен превышать 35 %, поскольку это является порогом лекарственной зависимости от импорта и реальной угрозой национальной безопасности.        

Следовательно, проведение  взвешенной ассортиментной политики, в том числе по ЛС, предназначенным для льготных категорий населения, а также ее разработка на основе затратно-эффективного отбора является необходимым организационным мероприятием [10].

Достаточно острым оказалось положение в системе лекарственного обеспечения  льготных категорий сельского населения, где уровень доступности лекарственной помощи существенно снизился.

Несмотря на принятые Правительством постановления о предоставлении отдельным категориям населения права на бесплатное лекарственное обеспечение, обязательства государства из-за дефицита финансовых средств выполнялись не в полном объеме, а система компенсации не обеспечивала надежного контроля за рациональным использованием не только лекарственных, но и финансовых средств [10].

С учетом сложившейся ситуации, обусловленной низкой платежеспособностью значительной части населения, продолжающимся ростом заболеваемости  граждан, государство вынуждено было признать необходимость коренных изменений, гарантирующих выравнивание условий обеспечения доступности и качества лекарственной помощи для всех слоев населения [11].

Изучение с этой целью зарубежного опыта показало, что в  экономически развитых странах имеются специальные органы государственной власти, обеспечивающие разработку программ социально-экономического развития и комплексов мер по их реализации.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, потребности в лекарственной помощи социально незащищенному контингенту населения удовлетворяются основными жизненно необходимыми ЛС, которые должны быть в наличии в любое время, в достаточных количествах, в необходимых формах и дозах, по доступным ценам.

            Согласно решениям Люблянской Хартии (1996 г.) основным стратегическим направлением развития в здравоохранении признана максимальная ориентация на пациента.

Оплата необходимой лекарственной помощи в большинстве зарубежных стран, кроме личных средств граждан, обеспечивается бюджетными субсидиями, средствами фондов медицинского страхования и взносами предприятий. С целью обеспечения ценовой доступности во многих странах на ЛС, отнесенные к основным жизненно важным, установлены референтные цены, в пределах которых государства гарантируют их оплату. Применяемые механизмы регулирования расходов на льготное лекарственное обеспечение в зарубежных странах обусловлены состоянием социально-экономических условий развития отдельного государства [6,7,12].

До  01.01.2005 социальные гарантии, связанные с предоставлением гражданам необходимой лекарственной помощи на льготных условиях,  из-за дефицита финансовых средств в РФ носили декларативный характер. В силу существенных различий социально-экономических условий развития субъектов РФ степень удовлетворения объемов потребности в лекарственной помощи  составляла от 30 до 100 %. При этом численность населения, нуждающегося в социальной поддержке, постоянно увеличивалась. Чрезмерная децентрализация управления в сфере здравоохранения привела к дифференциации размеров финансирования системы  лекарственного обеспечения, а также к существенным различиям в фактических объемах необходимой лекарственной помощи [11].

            Введение системы обязательного медицинского страхования не исправило сложившейся ситуации, так как не была решена проблема финансового обеспечения неработающего населения. Выявилась необходимость разработки более надежных механизмов реализации прав граждан на бесплатную лекарственную помощь путем выравнивания условий регионального развития. С этой целью была разработана Программа государственных гарантий,  учитывающая различия медико-демографического статуса и стоимости  услуг в разных регионах.

В субъектах Российской Федерации  разрабатывались территориальные программы, в рамках которых предусматривался и механизм льготного лекарственного обеспечения.  Однако, как и прежде,  основной проблемой реализации региональных программ был дефицит финансовых средств, выделяемых на эти цели. Из-за существенной разницы в объемах финансовых средств региональных бюджетов, выделяемых в среднем на одного жителя, имеющего право на льготное  получение ЛС (подушевой норматив), доступность и качество лекарственной помощи, оказываемой в разных субъектах Российской Федерации, существенно различались, что также стало причиной значительного неравенства условий лекарственного обеспечения льготных категорий населения. Образовались значительные диспропорции в подушевых нормативах возмещения стоимости лекарственной помощи льготному контингенту населения, которые  в разных регионах отличались в 4 раза [10].

Политика, нацеленная на выравнивание условий обеспечения государственных гарантий, не могла быть компенсирована только финансовыми средствами территориальных бюджетов, что обусловило необходимость разработки централизованной программы лекарственного обеспечения.

 

1.3 Программа ДЛО – как механизм повышения доступности

 лекарственной помощи

Проект программы ДЛО был разработан осенью 2004 года в рамках подготовленной правительством монетизации натуральных льгот для реализации мер по обеспечению лекарствами граждан, имеющих право на государственную социальную поддержку [13]. По закону о монетизации 14,23 млн федеральных льготников с 1 января 2005 года начали получать набор из трех социальных услуг - проездного на пригородный железнодорожный транспорт, путевки на санаторно-курортное лечение и лекарств. Программа ДЛО ставит своей целью достижение качества и доступности лекарственного обеспечения на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи независимо от территории, в которой гражданин проживает, что должно способствовать улучшению результатов лечения, снижению числа неоправданных госпитализаций, нагрузки на бюджеты субъектов Федерации при одновременном улучшении показателей здоровья населения. Масштаб программы ДЛО позволяет отнести её к крупнейшим проектам в истории российского здравоохранения. Несомненно, что доступность и качество оказания лекарственной помощи населению Российской Федерации напрямую зависит от многих факторов, составляющих основу программы ДЛО, а перечень ЛС, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, определяет долгосрочную ассортиментную политику государства в области лекарственного обеспечения. Конечной целью программы ДЛО является преодоление негативных тенденций в состоянии здоровья населения страны путем реализации комплекса системных организационных мероприятий.

Для реализации программы ДЛО, сформированной в соответствии с  Федеральным законом от 22.08.2004 № 122-ФЗ, был использован основной механизм автоматизированного персонифицированного учета и принцип адресности оказания лекарственной помощи отдельным категориям граждан.

Механизм реализации программы ДЛО состоит из соблюдения последовательности следующих организационных мероприятий:

            - организация персонифицированного учета граждан, имеющих право на получение адресной лекарственной помощи;

- формирование справочных баз данных для обеспечения информационного взаимодействия участников программы ДЛО (ЛПУ, врачи, аптечные организации);

- отбор уполномоченной фармацевтической организации (УФО) на основе квалификационного и  конкурсного отбора;

- формирование договорных отношений с субъектами программы ДЛО (после проведения конкурсных мероприятий);

- формирование заявок (в субъектах Российской Федерации);

- организация поставок ЛС (фармацевтическими организациями);

- отпуск ЛС  (аптечными организациями или пунктами  отпуска);

- обеспечение информационного взаимодействия участников программы ДЛО;

- управление товарными запасами (запасами ЛС);

- отчетность по отпущенным ЛС;

- финансирование программы лекарственного обеспечения;

- мониторинг реализации программы ДЛО и принятие эффективных управленческих решений, направленных на оптимизацию процессов;

- контроль и надзор за реализацией Федерального закона от 22.08.2004 № 122 -ФЗ в части  реализации программы ДЛО

- формирование перечня ЛС  по МНН на основе стандартов лечения с последующей регистрацией цен торговых наименований.

 

Новый порядок формирования перечня утвержден приказом Минсоцздрава № 93 от 15.02.2006г [14]. Во исполнение данного приказа Минздравсоцразвития России и Росздравнадзор разработали ряд методических рекомендаций, способствующих повышению доступности и качества лекарственной помощи гражданам, имеющим право на государственную социальную поддержку [15-19]. Этими нормативными актами предусмотрено, что перечень формируется на основании: оформленных надлежащим образом данных об эффективности и безопасности ЛС при определенном заболевании, синдроме или клинической ситуации; данных терапевтической эквивалентности препарата ЛС со схожими механизмами фармакологического действия; необходимости применения ЛС для лечения патологий, преобладающих в структуре заболеваемости льготных категорий граждан, характеризующихся высокими показателями смертности и требующих значительных финансовых затрат; востребованности конкретного ЛС практическим здравоохранением и населением; наличием ЛС в утвержденных в установленном порядке стандартах медицинской помощи; а также абсолютно инновационным для Российской Федерации требованием о результатах фармакоэкономических исследований ЛС в пределах одной фармакотерапевтической группы в соответствии с общепринятыми методиками оценки экономической эффективности применения ЛС. 

Именно развитие фармакоэкономических исследований в Российской Федерации, является перспективным путем совершенствования порядка формирования перечня ЛС в программе ДЛО. Развитие подобной практики позволит не только оставить в перечне ДЛО наиболее эффективные ЛС, но и позволит в значительной степени сэкономить бюджетные средства.

            В то же время эффективность любой системы лекарственного обеспечения напрямую зависит от характера лекарственной терапии. В России неэффективность системы возмещения стоимости лекарственных средств связана с широко распространенной практикой использования в процессе лечения часто клинически неэффективных, морально устаревших и небезопасных препаратов, неоптимальными методами их закупки и распределения [11]. Эффективные препараты часто не включаются в перечни по причине недостаточного знания клинической фармакологии и фармакоэкономики. Такая система не только не оправдана с медицинской точки зрения и осложняет ситуацию, вызванную недостаточным финансированием здравоохранения, но и приводит к неоправданным расходам. 

1.4 Рациональная лекарственная терапия – основа эффективности

 программы ДЛО

Нерациональное использование лекарств является серьезной проблемой во всем мире, что приводит к существенному росту неблагоприятных побочных реакций [20]. По данным зарубежных ученых такие реакции могут возникать у 20% больных, получающих фармакотерапию. По данным Научно-практического центра по контролю побочных действий лекарств смертность от побочных действий ЛС занимает 5 место после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, болезней легких и травм [21,22]. По данным ВОЗ преобладающая часть из большого числа ЛС, обращающихся на фармацевтическом рынке, не является жизненно необходимым, а эффективность действия многих из них не имеет убедительных доказательств. Накопленный в ходе научных исследований и клинической практике огромный объем фармакотерапевтической информации привел к трудностям ее осмысления практическими врачами и фармацевтическими работниками. Поэтому вполне закономерно возникла идея разработки перечня основных ЛС и обеспечения равного для всех доступа к ним.

ВОЗ рекомендовала национальным службам здравоохранения разработать и внедрить перечни основных ЛС. Основные ЛС были определены как наиболее важные и абсолютно необходимые для охраны здоровья населения [23].

ВОЗ была разработана концепция основных ЛС, в соответствии с которой отбор основных ЛС – это непрерывный процесс, который должен строиться у четом меняющихся приоритетов деятельности служб здравоохранения и эпидемиологических условий, а также достижений в области фармакологии и фармацевтики.

По мнению ВОЗ при разработке национальных перечней основных ЛС должны учитываться данные заболеваемости и смертности; число и структура учреждений здравоохранения; численность специалистов здравоохранения; эффективность и безопасность ЛС, оцененная в ходе контролируемых клинических испытаний и эпидемиологических исследований; качество ЛС (с учетом биодоступности). При этом ВОЗ рекомендует отдавать приоритет монокомпонентным ЛС. Новые ЛС рекомендуется включать лишь при наличии доказанных существенных преимуществ перед имеющимися на рынке ЛС и при прочих равных условиях отдавать преимущество отечественным препаратам. Выбор лекарственных форм необходимо осуществлять с учетом их рациональности и удобства применения [24].

Первый перечень основных ЛС ВОЗ разработала и опубликовала в 1977 г. Он предназначался в качестве ориентировочного списка, на базе которого путем модификации с учетом структуры заболеваемости, имеющихся ресурсов и прочих факторов могли составляться национальные перечни основных ЛС.

Со второй половины 70-х годов на мировом фармацевтическом рынке стала увеличиваться доля генерических (воспроизведенных) ЛС, цены на которые значительно ниже, чем на оригинальные ЛС. В связи с этим странам было рекомендовано при формировании национальных перечней основных ЛС использовать исключительно их МНН.

Первоначально концепция основных ЛС была предложена лишь для развивающихся стран, а впоследствии она нашла распространение и в развитых странах. В настоящее время более чем в 120 странах применяется концепция основных ЛС, разработаны соответствующие перечни, базирующиеся на перечне ВОЗ [25].

В Российской Федерации концепция основных ЛС была реализована в форме принятия перечня жизненно необходимых и важнейших ЛС. Первый такой перечень был утвержден Минздравом России в 1992 г. В дальнейшем эти перечни периодически пересматривались. В настоящее время действует перечень, утвержденные распоряжением Правительства РФ от 20.03.03 №357-р «Об утверждении перечня жизненно – необходимых и важнейших лекарственных средств». На основе этого перечня органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации должны разрабатывать соответствующие нормативные документы, регулирующие лекарственное обеспечение лечебно – профилактических учреждений и льготных категорий населения. При этом территориальный перечень не должен быть меньше федерального [11].

В 2002 г. Минздравом России был утвержден отраслевой стандарт, определяющий порядок организации работы по формированию перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (приказ МЗ РФ от 21.10. 2002 №321). Областью применения данного стандарта является сфера обращения ЛС, без применения которых, по мнению экспертов, при угрожающих жизни заболеваниях и синдромах может наступить прогрессирование заболевания или появятся ухудшение его течения, осложнения или может наступить смерть пациента, а также ЛС для специфической терапии социально значимых заболеваний и лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения и населения Российской Федерации [10].

Вместе с тем введение перечня основных ЛС не могло автоматически привести к их более рациональному использованию. Логическим развитием концепции основных ЛС стало внедрение формулярной системы, которая базируется на использовании затратно-эффективного метода отбора ЛС [20]. В ходе отбора ЛС для включения в формулярный список предпочтение отдается более эффективным и безопасным ЛС, с более коротким курсом лечения, с наименьшими побочными эффектами, с минимальным количеством противопоказаний, принимаемым меньшее число раз в сутки, в меньшей степени вступающим во взаимодействие с другими ЛС и пищевыми продуктами, обладающим более предпочтительным соотношением стоимость / эффективность.

На основе формулярного списка составляется формулярный справочник, который содержит основную клинически ориентированную медико-фармацевтическую информацию об отобранных ЛС, в том числе объективные данные о применении, показаниях и противопоказаниях, побочных эффектах, взаимодействии с другими ЛС и др.

Одним из подходов, применяемых для более рационального использования средств, выделяемых на лекарственное обеспечение, является проведение фармакоэкономических исследований, изучающих клинические и экономические преимущества использования ЛС, схем лекарственной терапии, что в последующем позволяет получить объективные данные об экономической эффективности того или иного ЛС.

В последние годы все большее внимание исследователей привлекает необходимость комплексной и объективной оценки всех аспектов применения ЛС (социальных, экономических, клинических и др.). Это обусловлено ростом количества выводимых на рынок ЛС, обладающих высокой фармакологической активностью, и проявления в ходе применения ЛС на больших популяциях тяжелых побочных реакций на фоне удорожания фармакотерапии [26].

При этом отмечается, что клинические испытания ЛС не всегда позволяют выявить полный профиль безопасности и эффективности ЛС. Это связано с тем, что условия проведения клинических испытаний существенно отличаются от реальной практики. Несмотря на тщательное планирование, высокую организацию и постоянный контроль за ходом клинических испытаний ЛС не все нежелательные эффекты ЛС могут выявлены на пред-регистрационном этапе исследований и экспертизы ЛС. Во многом это обусловлено условиями проведения клинических испытаний, которые существенно отличаются от реальной медицинской практики. При этом обычно не учитывается влияние сопутствующих заболеваний, исключаются дети, беременные и пожилые, а ограниченный период наблюдения не позволяет изучить отдаленные экономические и социальные аспекты последствия применения ЛС. Объективная оценка использования ЛС в широкой медицинской практике (на пострегистрационном этапе) возможна в ходе фармакоэпидемиологических исследований, которые исследуют различные аспекты применения ЛС в реальной практике, и разрабатывают предложения по оптимизации использования ЛС на различных уровнях системы здравоохранения, органично сочетая в себе методы эпидемиологии и статистики [27,28].

Данные таких исследований в различных странах могут существенно отличаться, что делает практически невозможным перенос их результатов из одной страны в другую [23]. Это обусловлено некоторыми моментами, во-первых, эпидемиологические показатели, являющиеся основой многих фармакоэкономических методик нельзя экстраполировать на данные заболеваемости по России, во-вторых, существует разница в ценовых показателях на лекарственные средства в различных странах, что обусловлено способностью государства и граждан оплачивать их приобретение [29, 30]. Кроме того, необходимо помнить, что основные затратные показатели в западных исследованиях отражают стоимость госпитализации пациентов, их диагностического обследования, тогда как в России основные затраты связаны с приобретением лекарственных средств. Соответственно, соотношение затраты/эффективность в российской системе здравоохранения будет определяться расходами на лекарственные средства, а от выбора препарата с минимальной стоимостью и большим эффектом будет зависеть рациональное использование средств государственного бюджета [31-33]. В западных странах это соотношение чаще определяется расходами на госпитализацию и снижение продолжительности стационарного лечения, перевод пациента на амбулаторное наблюдение являются здесь основами рационального подхода в использовании финансовых ресурсов здравоохранения. Следовательно, достоверными для России могут быть только отечественные фармакоэкономические исследования, основанием для которых могут служить достоверные данные о структуре заболеваемости и смертности в государстве в целом, и в отдельном регионе – в частности.

 

1.5 Эпидемиология заболеваемости и смертности в РФ

Во всем мире первое место среди причин смерти занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ): атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, которые приводят к гибели от инфаркта сердца, мозгового инсульта. В нашей стране сердечно-сосудистые болезни составляют примерно 55% в структуре причин общей смертности. На втором месте злокачественные новообразования - 17% среди всех случаев смертей. На третьем месте находятся несчастные случаи, отравления и травмы - 12.5%. По прогнозу ООН к 2050 году население России при условии дальнейшего снижения рождаемости сократится в лучшем случае на треть, в худшем - на половину и больше. В 1997 году показатель смертности мужчин от ССЗ был в три раза выше, чем в США, в шесть раз выше, чем во Франции, в семь раз выше, чем в Японии. С тех пор смертность среди мужчин продолжала расти, в то время как за границей она, наоборот, продолжала снижаться [34].  В 1999 году от ССЗ в России умер один миллион 182 тысячи 600 человек, что составило 55,4% от общего числа умерших в стране. В следующем году в России умирает 1 миллион 231 тысяча 373 человека. В 2001 году смертность продолжает расти. В 2002 году уже умирает свыше 1,3 миллиона человек. По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава России, в 2001 году смертность от болезней системы кровообращения составила 55,5 процента, в то время как от злокачественных новообразований, которых люди традиционно боятся больше всего, - чуть более 13 процентов. Следует также учесть, что показатели смертности считаются на средний возраст без учета старения населения. Если бы учитывались абсолютно все факторы, то кривая смертности в России была бы еще более удручающей.

            Наряду со смертностью растет и заболеваемость. Каждый год группа риска увеличивается на один миллион человек — это люди, впервые заболевшие болезнями системы кровообращения [35]. В 2001 году таких больных было зарегистрировано порядка 20,5 миллиона человек. На самом деле больных незарегистрированных значительно больше. Всего в 1999 году в стране было зарегистрировано свыше 5,2 миллиона больных ишемической болезнью сердца и один миллион больных, перенесших инсульт. В России ежегодно инсульт развивается у 400–450 тысяч человек, из них половина умирает. 80 процентов больных, перенесших инсульт, являются инвалидами. В настоящее время, согласно данным эпидемиологов, в России около четырех миллионов больных со стенокардией напряжения, 1,5 миллиона больных, перенесших инфаркт миокарда, около четырех миллионов человек, имеющих изменения на кардиограмме, которые позволяют подозревать у них патологию сердца [36].

            Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России за последние 15 лет увеличилась в 1,5 раза. В 2005г. 1,5 млн россиян в возрасте от 40 до 70 лет перенесли инфаркт миокарда [37]. Оценки специалистов свидетельствуют, что по количеству смертей трудоспособного населения сердечно-сосудистые заболевания стоят на втором месте. Апофеозом развития сердечно-сосудистых заболеваний у многих становится инфаркт миокарда. Риск возникновения инфаркта у мужчин наиболее высок в возрасте 50 лет, а у женщин - в 60 лет. Причем в течение следующих 10 лет 18% мужчин и 36% женщин переносят повторный инфаркт миокарда [38,39].

На Всероссийском форуме "Здоровье нации - основа процветания России" было отмечено, что в настоящее время  сердечно-сосудистыми заболеваниями в России болеют не менее 16,2 миллиона человек [40]. По данному показателю Россия находится на втором месте в мире после Украины. Согласно последним данным, каждый год население страны убывает на 800 тысяч человек. На форуме была представлена карта здоровья России, отражающая состояние медицины, экологии, образования и спорта в различных регионах страны. Крайне неблагоприятна ситуация в Дальневосточном и Приволжском округах, в частности, в Нижегородской области. Прогресс наблюдается в Краснодарском крае, Пермской области, Ростове, нормальная ситуация складывается в Центральном и Северо-Западном федеральных округах.

Наиболее неблагоприятная тенденция заключается в том, что за последние десять-пятнадцать лет наибольший рост заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями наблюдается в возрастных группах 20-25 лет (рост 70%) и в возрасте до 35 лет (рост до 90%) [41-44]. Такая ситуация возводит проблему сердечно-сосудистых заболеваний в России в ранг государственных проблем, влияющих на национальную безопасность страны.

 

1.6 Особенности сердечно-сосудистых заболеваний

и онкологической патологии в РФ

Среди ССЗ ведущее место занимают ИБС (51%) и инфаркт миокарда (ИМ; 27%), которые обусловлены атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых артерий [45,46]. Недавно завершившиеся по программе ВОЗ, сравнительные, патоморфологические исследования показали, что в России атеросклероз развивается в молодом возрасте, протекает более тяжело, вызывая ИМ или МИ у лиц моложе 50-55 лет [43,44]. В наиболее крупных эпидемиологических исследованиях: Фремингемское, MRFIT, 7 стран была обнаружена отчетливая корреляция между концентрацией общего холестерина в крови и уровнем смертности от ИБС [47-50,61]. Дальнейшие исследования показали, что не только гиперхолестеринемия, но и другие нарушения липидного обмена играют важную роль в развитии атеросклероза. Рандомизированные, клинические исследования с применением гиполипидемических препаратов, статинов, представили дополнительные аргументы, свидетельствующие о роли гиперлипопротеинемии в развитии атеросклероза [51,52,63]. Регулярный прием статинов в течение 5-6 лет уменьшал число смертельных исходов от ИБС на 24-42%, снижалась смертность и от всех других причин [53]. К сожалению, в России в настоящее время ситуация складывается не лучшим образом: во многих клиниках липидный профиль не определяется, а там, где это делается, врачи плохо ориентируются в полученных результатах и не назначают адекватную терапию [62,64]. По данным Российского исследования, проведенного по программе аналогичной исследованию GRACE, лишь 2,3% - 3,0% больных острым коронарным синдромом (ОКС) принимали статины; при выписке их назначали в 12,3% случаев после ИМ и в 15,1% случаев при нестабильной стенокардии. Врачи практически не используют другие гиполипидемические препараты: фибраты, никотиновую кислоту, в результате последние практически исчезли с фармацевтического рынка России [54].

Согласно результатам крупномасштабного исследования (PROGRESS), опубликованного в журнале Lancet, одной из основных причин сердечно–сосудистых заболеваний является артериальная гипертония. Именно она считается ведущей причиной случаев смерти от инсульта (свыше 50 процентов) и одной из ведущих причин случаев смерти от ишемической болезни сердца (25 процентов) [55]. При этом распространенность артериальной гипертонии в России в настоящее время составляет среди мужчин в возрасте 18 лет и старше 39 процентов, среди женщин той же возрастной группы — 41 процента, распространенность гипертонической болезни среди детей и подростков в стране составляет 12 процентов. 23 июля 2001 года правительство РФ утвердило федеральную целевую программу «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации». В ее основу легли рекомендации Всемирной организации здравоохранения. В ряде развитых западных стран реализация полномасштабных профилактических программ, направленных на профилактику, раннюю диагностику и обеспечение регулярного лечения артериальной гипертонии с доведением уровня кровяного давления до целевых значений позволила снизить частоту инсульта на 40–50 процентов, ишемической болезни сердца — на 10–14 процентов.

ИБС в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила в 2002г. 56% смертности от всех причин [41,43]. Из них около половины приходится на смертность от ИБС. Одновременно в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС, резко отличаясь от ситуации в России, где, напротив, наблюдается рост этого показателя. ИБС может дебютировать остро возникновением ИМ или даже ВС, но нередко она сразу переходит в хроническую форму [56,57]. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения. По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин — в 56,5%. По данным ГНИЦ профилактической медицины, в Российской Федерации почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию. Как показало международное исследование ATP-Survey (Angina Treatment Patterns), проведенное в 2002 г в 9 странах Европы, в т.ч. в 18 центрах России, среди российских пациентов преобладали больные стенокардией II и III ФК, причем последних почти в два раза больше, чем в других странах, участвующих в исследовании. Следует иметь в виду, что стенокардия как первая манифестация ИБС встречается почти у 50% больных [58]. Смертность больных стенокардией составляет около 2% в год, у 2-3 % больных ежегодно возникает нефатальный ИМ. Больные с диагнозом стабильная стенокардия умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица, не имеющие этого заболевания. Данные ГНИЦ профилактической медицины свидетельствуют, что мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого данная патология отсутствует [59,60]. Важно помнить, что в популяции только около 40-50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50-60% случаев заболевание остается нераспознанным.

Злокачественные новообразования занимают второе место в структуре причин общей смертности (с 40-50 годов 20 века). В нашей стране они составляют примерно 17% от всех причины смерти. За последние 10 лет количество умерших увеличилось на 30%. Уровень смертности в России составлял в 1994 году 207 на 100000 населения. Ежедневно в России регистрируется 814 смертей от злокачественных новообразований. Увеличение смертности от злокачественных новообразований происходит как за счет улучшения диагностики заболеваний, так и за счет увеличения продолжительности жизни. Хотя рост смертности и заболеваемости идет не только за счет лиц старших возрастных групп, но отмечается во всех возрастных группах, в том числе у молодых лиц. Смертность существенно различается по возрастным группам у мужчин и женщин. В возрасте 25-34 года смертность выше у мужчин, с 35 лет у женщин. С 55- до 64 лет значительно превалирует у мужчин. В целом смертность мужчин превышает смертность женщин. Наряду с ростом смертности от злокачественных новообразований растет заболеваемость этими заболеваниями. Заболеваемость этими болезнями в России в 1994 году составила 280 на 100.000 населения. Мужчины чаще болеют злокачественными новообразованиями чем женщины. Структура заболеваемости у мужчин:
рак легкого - 29%, рак желудка 16%, рак кожи 8%, гемобластозы 5%. Структура заболеваемости у женщин: рак молочной железы - 17%, рак желудка 12%, рак кожи 12%, рак ободочной кишки 6%. В целом заболеваемость злокачественными новообразованиями с возрастом увеличивается, однако увеличивается она не равномерно. Отмечается два пика заболеваемости: в возрасте от 0 до 4 лет и в возрасте 70-74 лет. Смертность от злокачественных новообразований сокращает среднюю продолжительность жизни у мужчин в России на 3 года, а у женщин на 2.5 года. Главная причина смертности у мужчин это рак легкого, рак желудка и гемобластозы. У женщин - рак молочной железы, рак желудка, рак ободочной кишки. Население России теряет ежегодно примерно 5 млн. человек жизни. Все вышеперечисленно требует введения комплекса мер, необходимых для обеспечения повышения качества медицинской помощи населению и совершенствованию характера лекарственной терапии, направленной на профилактику и лечение наиболее распространенных заболеваний, а также их осложнений. Проблема государственного регулирования сферы обращения
лекарственных средств в этом контексте приобретает первостепенную роль.

 

1.7 Обоснование целей и задач исследования

Организация сбалансированной системы лекарственного обеспечения должна основываться как на разработанной логистике, так и на знаниях о структуры и объемов потребления лекарственных средств (ЛС), что в свою очередь требует изучения текущей структуры и сочетаний отдельных заболеваний, распространенных в определенной популяции.

Для проведения такого анализа, первоочередной задачей является выбор соответствующего региона, который должен соответствовать определенным критериям:

1.      экономически развитый базовый исходный уровень (регион – донор);

2.      достаточное количество населения, с компактным проживанием;

3.      укомплектованность профессиональными медицинскими кадрами;

4.      сложившаяся и развитая система льготного лекарственного обеспечения с налаженной системой персонифицированного учета отпуска лекарственных средств;

5.      заинтересованность местной администрации.

 

С учетом перечисленных критериев нами была выбрана Республика Татарстан (РТ), которая обладает опытом ведения персонифицированного учета отпуска ЛС с 1995 года.

Татарстан - один из наиболее развитых в экономическом отношении регионов России. Республика расположена в центре крупного индустриального района РФ, на пересечении важнейших магистралей, соединяющих восток и запад, север и юг страны.
Республика Татарстан обладает богатыми природными ресурсами, мощной и диверсифицированной промышленностью, высоким интеллектуальным потенциалом и квалифицированной рабочей силой. В 2005 году валовой региональный продукт (ВРП) вырос в сопоставимых измерениях почти на 7% и составил 510 млрд. руб. Всего за последние пять лет объем ВРП в действующих ценах по республике увеличился в 2,5 раза. Наибольший удельный вес в структуре производства ВРП устойчиво занимает промышленность. Ее доля в 2005 году составила 48,6%.К началу 2006 года численность постоянного населения в РТ составила 3 768,5 тыс. человек. Казанский государственный медицинский университет (медицинский факультет Казанского университета открыт 14 мая 1814 г.) В РТ функционируют: 156 больничных учреждений, 132 самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждения, 29 стоматологических поликлиник, 5 центров медицинской профилактики, 4 центра СПИД и центр медицины катастроф [83].

В реестре оплаченных лекарственных средств, который ведется ТФОМС РТ,  содержатся данные об оплаченных рецептах на ЛС, полученные пациентами в рамках программы ДЛО в 2005 г. В реестре содержатся данные о каждом оплаченном рецепте, пациенте, выписанном лекарственном средстве, показаниях, по которому оно выписано, его количестве, стоимости, дате получения. Анализ реестра показал, что по его данным можно определить количество выписанных рецептов, наименование, объем и стоимость полученных лекарственных средств. В реестре для описания нозологии, по причине которой был выписан рецепт, используется система классификации МКБ-10, которая позволяет выделить отдельные нозологические формы и группы, но не позволяет сделать вывод о текущем течение заболевания и о сочетанности нозологических форм. Эта особенность зачастую может затруднить анализ данных, поскольку в ряде случаев одно и тоже ЛС может быть выписано при сочетанной патологии (например: либо артериальная гипертония (АГ) либо ишемическая болезнь сердца (ИБС)), при этом зарегистрированным будет считаться только одна из нозологический форм, а не их сочетание. Также наблюдались ошибки при заполнении поля реестра с данными об МКБ форме (например встречались пациенты, у которых инсулины выписывались по причине как СД типа 1 и типа 2).Тем не менее, данные персонифицированного реестра оплаченных лекарственных средств и федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, используются для идентификации пациентов с различными заболеваниями и объемов лекарственной терапии реально полученной этими пациентами в 2005 г в рамках программы ДЛО.

     

Цель исследования: Изучение распространенности основных заболеваний среди популяции жителей Республики Татарстан по данным анализа реестра оплаченных лекарственных средств и оценка эффективности терапии ведущих сердечно-сосудистых заболеваний при назначении препаратов по списку ДЛО за 2004 – 2005гг.

 

Задачи исследования:

1.      Определить динамику объемов и структуры назначения и реального потребления ЛС в 2004-2005 гг. у граждан, получавших ЛС по программе ДЛО в 2005 г для выделенных нозологических форм (ССЗ и ЗНОМЖ).

2.      Выявить распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и их сочетаний в отдельной выборке больных.

3.      Оценить эффективность лекарственной терапии, получаемой пациентами по программе ДЛО.

4.      Исследовать возможность использования данных персонифицированных реестров выписанных и оплаченных медицинских услуг и лекарств в качестве средства клинического аудита терапии.

 

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

     

      Участниками данного фармакоэпидемиологического исследования явились:

 

  1. Министерство здравоохранения Республики Татарстан
  2. Территориальный    орган  Росздравнадзора по Республике Татарстан
  3. ФОМС Республики Татарстан
  4. Лаборатория фармакоэкономики ММА им. Сеченова
  5. Независимые эксперты
  6.  Фармацевтическая компания «Лаборатории Сервье»

Изучение данных персонифицированного учета отпуска ЛС в ходе первого этапа  позволило определить исходно наиболее распространенные и затратные нозологические единицы по РФ в целом. В дальнейшем проводился анализ группы больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями по отдельным этапам (рис. 1).


Рис.1 . Этапы фармакоэпидемиологического исследования.

С этой целью, по данным реестра выявлено 109 249 пациентов, получавших лечение по поводу артериальной гипертензии и ИБС. Оценка объема выборки осуществлялась с  предположением, что доли АГ, ИБС, их сочетания, осложнений, ряда сопутствующих заболеваний в исследуемой популяции лежат в интервале от 10% до 80%. Непосредственно объем выборки рассчитывался по следующей формуле:

 n=t2p(1-p)/d2

где n-объем выборки, t - критическое значение нормального распределения, соответствующее уровню ошибки, p-предполагаемая доля признака, d-приемлемый уровень абсолютной ошибки. Для нашего случая: t = 1,96 (уровень значимости 0,05) и d = 0,03. достаточный объем выборки составил от 650 человек.

Разработана специальная карта больного, которая включала в себя следующую информацию: пол, возраст больных, основной и сопутствующий диагнозы, а также их осложнения. Наряду с этим оценивался характер терапии по основному заболеванию в 2004 и 2005 гг., ее эффективность, причина изменения, а также приводились МНН лекарственных препаратов для лечения сопутствующих болезней. Указывались возможные госпитализации в стационар, с указанием причины и длительности пребывания, а также амбулаторные визиты к врачу.

Среди выявленных пациентов были случайным образом отобраны 1800 пациентов, для которых проводилось изучение амбулаторных карт. Было изучено 1781 карт. По разным причинам, указанным в табл. 1 были исключены 901 история болезни. Тем самым, заполненных анкет на начало исследования оказалось 880. В ходе исследования были дополнительно исключены из работы 185 карт вследствие неправильно сформулированного диагноза, отсутствие данных биохимических исследований и указаний эффективности проводимой терапии. Таким образом, итоговое число выборки составило 695 пациентов, что можно считать достаточным.

Таблица 1

Данные об изученных историях болезни

 

Отобрано и изучено СНИЛС из реестра

оплаченных рецептов для изучения

1781

Истории болезни, исключенные из изучения

901

недостаточно данных

420

нет АГ, ИБС

90

смена адреса

38

умер

12

неправильный СНИЛС

2

другие причины

339

Заполнено и изучено анкет

880

Исключено из дальнейшего рассмотрения по различным причинам

185

Отобрано для изучения

695

 

 В следующей таблице 2 представлены демографические данные исследуемой выборки больных с ССЗ.

 

 

Таблица 2

Демографические данные выборки больных

 

 

Абсолютные значения

Доли, пол

Доли,  возрастные группы

 

Жен

Муж

Всего

Жен

Муж

Жен

Муж

Всего

Всего

448

247

695

64,46%

35,54%

100,00%

100,00%

100,00%

75 и старше

128

65

193

66,32%

33,68%

28,57%

26,32%

27,77%

55-74

258

150

408

63,24%

36,76%

57,59%

60,73%

58,71%

Моложе 55

62

32

94

65,96%

34,04%

13,84%

12,96%

13,53%

 

Как видно из табл. 2, в основном (86,48%) выборка представлена пациентами старшей возрастной группы (старше 65 лет; рис. 2).

 

 

Рис. 2. Структура выборки по возрастным группам

 

Преобладающий пол во всех возрастных группах был женский, составивший в целом 64,46% и 35,54% соответственно (рис. 3).

Рис. 3. Структура выборки по полу

 

Эффективность лечения артериальной гипертензии оценивалась по степени контроля АД согласно рекомендациям ВНОК.

- Терапия неэффективна: целевые уровни АД не достигаются или достигаются, но при достижении удерживаются не более двух месяцев подряд.

- Терапия частично эффективна: целевые уровни АД достигаются, но удерживаются не более 3 месяцев.

- Терапия эффективна: целевые уровни достигаются и удерживаются в течение всего времени наблюдения, возможно эпизодическое (не более 2 раз за год и не подряд) превышение целевых уровней АД.

Под амбулаторным купированием гипертонического криза понималось оказание пациенту помощи во время амбулаторного посещения в состояние гипертонического криза (инъекционные формы магния сульфата, дибазола и т.д.)

Для пациентов с ИБС разработаны собственные критерии эффективности, основанные на изменении характера течения ИБС с оценкой следующих параметров:

·        Суточной потребности в нитратах короткого действия;

·        Тяжести одышки;

·        Частоты и тяжести болевых приступов при ИБС;

- Терапия неэффективна: значения исследуемых параметров увеличиваются несколько раз в год (чаще 1 раза в 3 месяца) или последовательно в течение нескольких месяцев (более 2 месяцев подряд).

- Терапия частично эффективна: значения исследуемых параметров увеличиваются в отдельные месяцы, не чаще 1 раза в 3 месяца, или 2 месяца подряд.

- Терапия эффективна: нет увеличения значений исследуемых параметров или увеличения значений наблюдаются эпизодически (в отдельные месяцы, не чаще 2 раз в год и не подряд).

            Распространенность и характер случаев сахарного диабета и злокачественных новообразований молочной железы исследовался с учетом данных соответствующих реестров ФОМС Республики Татарстан.

            Статистический анализ данных проводился с использованием пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, США).

3. Анализ затрат и распространенности заболеваний по данным рецептов, выписанных по программе ДЛО

 

Проведена оценка использования лекарственных средств в рамках оказания дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан в РТ.

Общее число у частников программы ДЛО составило 216722 пациента. Общее количество оплаченных рецептов оказалось 2 543 599 штук.

За период с января по декабрь 2005 года затраты на оплату выписанных рецептов увеличились в 6,4 раза (19,2 и 123,1 млн руб; 641%), что отражено на рис. 4.


Рис. 4. Динамика роста затрат за год (млн. руб.)

 


При этом рост затрат в основном был обусловлен повышением потребления дорогостоящих препаратов, что отразилось на повышении стоимости одного рецепта (рис. 5).

 

Рис. 5. Динамика стоимости рецепта (руб./рецепт)

 

На начало года средняя стоимость рецепта составляла 339,0 рублей, а к концу года она достигла 488,8 рублей.

На следующем рисунке 6 показано изменение количества выписанных рецептов за год.


Рис. 6. Динамика количества оплаченных рецептов (тыс.)

 

В целом, количество выписанных рецептов оставалось относительно постоянным с марта по декабрь и колебалось в пределах 197,5 и 251,9 тысяч.

 

Исходя из полученных данных, средняя стоимость одного рецепта составила 355, 59 руб. Среднее число рецептов на одного пациента в месяц оказалось равным 0,98. Средние затраты на одного пациента в год составили 4221,06 руб.

 

В дальнейшем проанализировано количество выписанных рецептов в группах, в зависимости от пола и возраста больных (табл. 3).

 

Таблица 3

Количество выписанных рецептов больным мужского и женского пола

в различных возрастных группах

 

 

Моложе 1960 г.р

 

1959-1945г.р.

 

Старше 1945г.р.

 

Мужчины

134853

247504

637527

женщины

115740

347511

1011983

 

В целом, количество рецептов пациентам, в возрасте старше 60 лет (год рождения ранее 1945) оказалось максимальным и составило 66,1%. Соотношение мужчин и женщин для всей группы оказалось практически одинаковым и составило 59,1% и 40,9%. Однако если в группе моложе 45 лет рецепты выписывались мужчинам несколько чаще (53,8% и 46,2%), то в старшей возрастной группе появилось обратное соотношение за счет увеличения доли женщин (61,3% и 38,7%).

 

Сходный анализ для распределения затрат показан в табл. 4.

Таблица 4

Распределение затрат по полу и возрастным группам (в руб.)

 

 

 

Моложе 1960г.р

 

1959-1945г.р.

 

Старше 1945г.р.

 

Мужчины

133933828

97571038

154924968

Женщины

123060421

158192398

219560678

 

Затраты в старшей возрастной группе также были выше чем в остальных – 42,2%; 28,8% и 29,0% соответственно. Также затраты в группе женщин оказались выше 56,4% и 43,6%. По затратам, соотношение мужчин и женщин в различных группах существенно не различалось.

В дальнейшем нами проведен анализ затрат по отдельным нозологическим единицам (табл. 5)

Таблица 5

Распределение затрат на лекарственное обеспечение по программе ДЛО

в Республике Татарстан

 

N

Название

Стоимость,

руб

Рецептов

оплачено

Средняя

стоимость

за рецепт,

руб

 

Программа ДЛО, Республика Татарстан

(январь-октябрь 2005 г)

587 679 042

1 887 701

311,32

1

Различные формы онкологических заболеваний

110 759 497

58 301

1 899,79

2

Различные формы диабета

92 945 345

125 050

743,27

3

Артериальная гипертензия (эссенциальная, вторичная)

53 180 418

394 855

134,68

4

Ишемическая болезнь сердца

40 223 454

294 709

136,49

5

Цереброваскулярные заболевания

27 422 247

117 986

232,42

6

Астма

21 780 268

58 627

371,51

7

Шизофрения

18 475 116

42 652

433,16

8

Гипофункция гипофиза

16 029 257

1 190

13 469,96

9

Рассеянный склероз (G35)

6 930 416

2 533

2 736,05

10

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

6 379 181

1 875

3 402,23

 

Всего (1-10)

394 125 199

1 097 778

359,02

 

Прочие ЛС

193 553 843

789 923

245,03

 

Из табл. 3 видно, что затраты на лечение онкологической патологии, сахарного диабета, артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца составили 297 108 714 руб., что являлось половиной (50,6%) от всех сумм, потраченных на оплату рецептов.

Анализ числа рецептов по отдельным нозологическим единицам представлен в следующей таблице (табл. 6).

Таблица 6

Распределение нозологических групп по числу рецептов,

выписанных по программе ДЛО в Республике Татарстан

 

 

Рейтинг

МКБ

стои-

мость

Название

Стоимость,

руб

Рецептов

оплачено

Средняя

стоимость

за рецепт,

руб

 

Программа ДЛО, РТ

(январь-октябрь 2005 г)

587 679 042

1 887 701

311,32

3

Артериальная гипертензия

53 180 418

394 855

134,68

4

Ишемическая болезнь сердца

40 223 454

294 709

136,49

2

Различные формы диабета

92 945 345

125 050

743,27

5

Цереброваскулярные заболевания

27 422 247

117 986

232,42

6

Астма

21 780 268

58 627

371,51

1

Различные формы онкологических заболеваний

110 759 497

58 301

1 899,79

7

Шизофрения

18 475 116

42 652

433,16

16

Эпилепсия

2 796 550

12 058

231,92

12

Гиперплазия предстательной железы (N40)

5 544 823

10 933

507,16

14

Болезнь Паркинсона (G20)

4 808 951

8 983

535,34

 

Всего

377 936 669

1 124 154

336,20

 

Прочие ЛС

209 742 373

763 547

274,69

 

Количество выписанных рецептов оказалось максимальным для артериальной гипертензии и ИБС, которое в сочетании с сахарным диабетом и онкологическими заболеваниями составило 46,2% от общего числа.

Таким образом, наиболее затратными заболеваниями оказались – онкологическая патология (18,8%), сахарный диабет (15,8%), артериальная гипертензия (9,0%) и ишемическая болезнь сердца (7,1%). Наиболее распространенными болезнями по числу выписанных рецептов явились: артериальная гипертензия (20,9%), ишемическая болезнь сердца (15,6%), сахарный диабет (6,7%), цереброваскулярные болезни (6,3%), астма (3,1%) и онкологическая патология (3,0%).

Исходя из этого,  для дальнейшего изучения нами были выбраны следующие заболевания – артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет (СД) и злокачественные новообразования молочной железы (ЗНОМЖ).

 

4. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОСНОВНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 

В данной главе все данные представлены для выборки больных РТ (n = 695).

4.1 Артериальная гипертензия (АГ)

В целом АГ отмечена у 664 больных, что составило  95,54% от всех больных в выделенной популяции,  и была представлена   эссенциальной гипертонией (гипертоническая болезнь) у подавляющего большинства 655 (98,6%), а также вторичными артериальными гипертензиями у 8 (1,4%) больных. Последние в себя включали симптоматические АГ (7 случаев) и изолированную систолическую гипертензию (1 случай).

            В структуре гипертонической болезни преобладали случаи II и III стадий (56,0% и 38,3% соответственно), на долю I стадии пришлось всего 37 случаев, что составило 5,7% (рис. 7).

Рис. 7. Структура гипертонической болезни по стадиям.

 

Сочетание АГ с другими состояниями представлено в табл. 7.

 

Таблица 7

Сочетание АГ с другими заболеваниями

 

№ п/п

Заболевание

Сочетания

Случаи

Доля (%)

1

Ишемическая болезнь сердца

462

66,5

2

Хроническая недостаточность кровообращения

397

57,1

3

Инфаркт миокарда

89

12,8

4

Сахарный диабет

98

14,1

5

ОНМК

73

10,5

 

 

Более половины больных выборки имели сочетание АГ с ИБС (66,5%) и/или хронической недостаточностью кровообращения (ХНК; 57,1%). Доля сочетания АГ с перенесенными случаями инфаркта миокарда составила 12,8%, с ОНМК – 10,5% и с сахарным диабетом – 14,1% случаев в популяции.

 

Наряду с этим группы пациентов с АГ и без таковой имели некоторые отличия (рис. 8).

 

Рис. 8. Доля сопутствующих состояний в зависимости

 от присутствия АГ

 

Наличие АГ в анамнезе больных и на момент включения в исследование сопровождалось большей частотой встречаемости случаев хронической недостаточности кровообращения (59,8 и 38,7%; р = 0,019) и сахарного диабета (14,8 и 6,5%; р = 0,19). Также следует отметить, что все случаи ОНМК встречались исключительно в группе с наличием артериальной гипертензии (10,9 и 0%; р = 0,049). Полученные данные подтверждают связь артериальной гипертензии с другими традиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Нельзя не отметить также, что случаи ИБС (100 и 69,6%; р < 0,001) и перенесенного инфаркта миокарда (38,7 и 15,5%; р < 0,001), а также лица мужского пола (74,2 и 33,7%; р < 0,001) с высокой степенью достоверности чаще встречались в отсутствие сопутствующей АГ в нашей выборке больных. Данный факт отражает особенности популяции, заключающиеся в своеобразном сочетании компонентов и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и требует, согласно рекомендациям AHA/NHLBI (2005), детального изучения, для разработки комплексных мер диагностики и профилактики сердечно-сосудистых случаев [60,65-67].

 

4.2 Ишемическая болезнь сердца

Отмечена у 493 (70,94%) больных, у остальных 202 (29,06%) ее признаки не наблюдались. В общее число больных ИБС включались пациенты с перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе – 101 (14,5%) человек.

В своей структуре ИБС была представлена стенокардией напряжения различных функциональных классов  - 463 пациента (93,9%) и аритмическими формами – 34 больных (6,1%; рис. 9).

 

Рис. 9. Распределение хронических форм ИБС.

 

Сочетание ИБС с другими состояниями представлено в табл. 8.

 

Таблица 8

Сочетание ИБС с другими заболеваниями в популяции

 

№ п/п

Заболевание

Сочетания

Случаи

Доля (%)

1

Артериальная гипертензия

462

66,4

2

Хроническая недостаточность кровообращения

323

46,5

3

Инфаркт миокарда

101

14,5

4

Сахарный диабет

64

9,2

5

ОНМК

39

5,6

 

Как было отмечено ранее, в большинстве случаев наблюдалось сочетание ИБС и АГ (66,4%), также около половины больных имели сочетание ИБС с признаками недостаточности кровообращения (46,5%). По нашим данным доля инфаркта миокарда среди всех форм ИБС составила 20,5%, а в выборке в целом – 14,5% , что может свидетельствовать о недостаточности мер для его профилактики [57,68].

На рис. 10 представлена распространенность различных сопутствующих состояний у больных с наличием и отсутствием ИБС.

 

 

Рис. 10. Доля сопутствующих состояний в зависимости

 от присутствия ИБС.

 

В группе с наличием ИБС отмечено большее число лиц мужского пола (39,4 и 26,2%; р = 0,001) и случаев хронической недостаточности кровообращения (65,5 и 42,6%; р < 0,001). Другие факторы, такие как артериальная гипертензия (100 и 93,7%; р < 0,001), случаи ОНМК (16,8 и 7,9%; р = 0,005) и сахарный диабет (17,8 и 13,0%; р = 0,09) с разной степенью достоверности встречались чаще в группе без ишемической болезни сердца.

 

4.3 Хроническая недостаточность кровообращения (ХНК)

 

Признаки хронической недостаточности кровообращения выявлены у 409 (58,85%) больных, у остальных 286 (41,15%) они отсутствовали. Распределение случаев ХНК по стадиям представлено на рис. 11. Показано что подавляющее большинство случаев – 99% приходится на ХНК I и II стадии. Терминальная стадия вмещает в себя не более 1% случаев.

 

Рис. 11. Число и доля пациентов с различной стадией ХНК.

 

Сочетания ХНК с другими заболеваниями и состояниями в нашей когорте лиц представлено в табл. 9.

Таблица 9

Сочетание ХНК с другими заболеваниями в популяции

 

№ п/п

Заболевание

Сочетания

Случаи

Доля (%)

1

Артериальная гипертензия

397

57,1

2

Ишемическая болезнь сердца

323

46,5

3

Инфаркт миокарда

85

12,2

4

Сахарный диабет

65

9,4

5

ОНМК

58

8,4

 

Около половины лиц в изучаемой популяции имели сочетание явлений ХНК с артериальной гипертензией (57,1%) и/или с ишемической болезнью сердца.

 

При изучении распределения различных состояний в группах с наличием и отсутствием ХНК показано (рис. 12): а) наличие случаев ИБС (79,0 и 59,4%; р < 0,0001) и соответственно инфарктов миокарда (20,8 и 5,6%;  р < 0,0001) достоверно больше в группе ХНК; б) большее сочетание случаев АГ (97,1 и 93,4%; р = 0,19) и ОНМК (14,2 и 5,2%; р = 0,0002) в группе с ХНК, что также может быть обусловлено малой подвижностью лиц с сердечной недостаточностью; в) различий в долях по полу и частоте сахарного диабета не выявлено.

Рис. 12. Доли различных состояний в группах в зависимости

от наличия ХНК

 

4.4 Сочетание кардиологических заболеваний и другая сопутствующая патология

 

В дальнейшем изучалось распространенность сочетаний отдельных кардиальных заболеваний у лиц женского и мужского пола (табл. 10)

 

Таблица 10

Сочетание различных заболеваний у мужчин и женщин

 

Сочетания

Женщины

Мужчины

Р

N = 448

%

N = 247

%

АГ + ИБС

291

64,9

171

69,3

0,25

АГ + ХНК

251

56,1

146

59,1

0,43

ИБС + ХНК

195

43,5

128

51,8

0,036

 

Как показано в таблице, более половины популяции обоих полов имели сочетания артериальная гипертензия + ИБС и артериальная гипертензия + ХНК без достоверных различий. В то же время у мужчин ишемическая болезнь сердца, осложненная явлениями хронической недостаточности кровообращения, отмечалась достоверно чаще (51,8 и 43,5% соответственно; р = 0,036), что соответствует данным других стран [69]

 

В ходе исследования карт у 91 (13,1%) пациента из общего числа выборки выявлены различные нарушения ритма, распределение которых по нозологическим формам показано в табл. 11. 

Таблица 11

Число и доля различных нарушений ритма в выборке

 

 

 

N п/п

Тип аритмии

N

Доля, %

1

желудочковая экстрасистолия

19

20,88%

2

мерцательная аритмия неопределенная

29

31,87%

3

мерцательная аритмия неопределенная, желудочковая экстрасистолия

1

1,10%

4

мерцательная аритмия нормосистлическая форма

3

3,30%

5

мерцательная аритмия постоянная форма

2

2,20%

6

мерцательная аритмия тахисистолическая форма

7

7,69%

7

наджелудочковая экстрасистолия неопределенная

7

7,69%

8

пароксизмальная мерцательная аритмия

6

6,59%

9

пароксизмальная тахикардия неопределенная

3

3,30%

10

пароксизмальная тахикардия суправентрикулярная

1

1,10%

11

постоянная мерцательная аритмия  нормосистлическая форма

4

4,40%

12

постоянная мерцательная аритмия  нормосистлическая форма, желудочковая экстрасистолия

1

1,10%

13

постоянная мерцательная аритмия тахисистолическая форма

4

4,40%

14

синусовая тахикардия

1

1,10%

15

состояние после имплантации ЭКС по поводу приходящей полной АВ блокады с приступами МЭС

1

1,10%

16

трепетание предсердий пароксизмальная форма

2

2,20%

 

Всего

91

100%

 

Основное место среди нарушений ритма занимает мерцательная аритмия. Общее число ее случаев составляет 57, из которых 6 приходится на долю пароксизмальной и 51 – постоянной форм. Ее доля среди всех нарушений ритма достигает 62,6%, а в выборке – 9,2%, что является существенным компонентом для утяжеления течения хронической сердечной недостаточности и снижения качества жизни больных. Пароксизмальных нарушений ритма выявлено 12 случаев, их доля среди аритмий – 13,2%, а в выборке - 1,7%. Нередко именно такие нарушения ритма являются причиной развития острых нарушений мозгового кровообращения [70].

Тем самым нами рассчитано сводное число основных сердечно-сосудистых заболеваний для выборки в целом (табл. 12).

Ведущими заболеваниями явились артериальная гипертензия – 95,5%, ишемическая болезнь сердца – 70,9% и хроническая недостаточность кровообращения – 58,9%.

Табл. 12

Распространенность кардиоваскулярных заболеваний

 

Диагноз

Число пациентов

% в популяции

Всего АГ

664

95,54%

Всего ИБС

493

70,94%

Хроническая недостаточность кровообращения

409

58,85%

Сахарный диабет

100

14,39%

ИМ в анамнезе

101

14,53%

ОНМК в анамнезе

73

10,50%

Аритмии

91

13,09%

 

Табл. 12 демонстрирует высокую степень сочетания различных сердечно-сосудистых заболеваний, а также их осложнений между собой, что обусловлено общностью факторов риска их развития. Наряду с этим, как отмечалось ранее, ИБС у больных нашей выборки, и в особенности случаи инфаркта миокарда нередко возникали в отсутствие артериальной гипертензии, что требует разработки раздельных дополнительных мер профилактики этих заболеваний. Практически у каждого десятого больного выборки отмечены наличие сахарного диабета и/или нарушений ритма, перенесенных ОНМК и инфарктов миокарда, что диктует необходимость агрессивного подхода к коррекции факторов риска, в том числе и фармакологическими методами [60,62,67,68].

Таблица 13

Сопутствующие заболевания в выборке

 

п/п

Группы сопутствующих заболеваний

N

%

1

Желудочно-кишечный тракт

369

53,1

2

Нервная система

269

38,7

3

Мочеполовая система

208

29,9

4

Опорно-двигательный аппарат

153

22,0

5

Дыхательная система

147

21,2

6

Сердечно-сосудистая система

113

16,3

7

Эндокринная система

85

12,2

8

Органы зрения

82

11,8

9

ЛОР-органы

36

5,2

10

Системные болезни соединительной ткани

35

5,0

11

Онкологическая патология

19

2,7

 

В ходе обработки карт во всех случаях выявлены сопутствующие заболевания, представленные 109 нозологическими единицами по МКБ-X. Всего таких заболеваний  выявлено 1516, тем самым на одного пациента приходилось 2,18 сопутствующих диагноза. Число в группах по органам и/или системам представлено в табл. 13.

 

Из приведенной таблицы видно, что по частоте встречаемости лидируют болезни желудочно-кишечного тракта (53,1%), нервной (38,7%) и мочеполовой (29,9%) систем.

При детальном изучении структуры поражений различных органов и систем установлено, что среди заболеваний нервной системы ведущее место занимают различные стадии дисциркуляторной энцефалопатии – 248 (92,2%) случаев, доля которых в описанной выборке достигает 35,7%. Анализ факторов метаболического синдрома установил наличие избыточной массы тела (индекс массы более 28) у 57 пациентов, что составило 8,2% от общего числа выборки. Исследование структуры хирургических заболеваний выявило наличие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей у 32 больных с долей в выборке около 4,6%. Патогенез вышеперечисленных нозологий неразрывно связан с атеросклерозом, а наличие у подавляющего большинства больных выборки артериальной гипертензии позволяет полагать наличие высокого и очень высокого (3 и 4 градаций) риска возникновения в ближайшие  10 лет (5 – 10%) новых сердечно-сосудистых событий, в частности внезапной смерти и/или острого коронарного синдрома, ОНМК, окклюзии или разрывов крупных сосудов [41,44,45,48]. Дополнительный неблагоприятный вклад вносит присутствие у 22% пациентов поражений опорно-двигательного аппарата, обуславливающих гиподинамию различных степеней, а также наличие хронических заболеваний органов дыхания у 21,2% членов выборки, что само по себе повышает смертность от любых кардиальных расстройств на 16–25% за счет постоянной стимуляции системной воспалительной реакции [71,72].

 

5. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ САХАРНОГО ДИАБЕТА

 

Данные в главе представлены из регистра ФОМС РТ по сахарному диабету.

Частота встречаемости различных типов СД, в зависимости от пола, и в различных возрастных группах показана в табл 14.

Таблица14

Распространенность СД в РТ

 

Возрастные группы (обобщенные)

Пол

Тип СД

1 тип СД

2 тип СД

Другие типы диабета

Всего

Количество

на 100 тыс.

Количество

на 100 тыс.

Количество

на 100 тыс.

Количество

на 100 тыс.

0 – 14

Мужской

157

44.53

10

2.84

2

0.57

169

47.93

Женский

157

46.63

4

1.19

1

0.30

162

48.12

Всего

314

45.56

14

2.03

3

0.44

331

48.02

14 – 18

Мужской

95

99.04

4

4.17

1

1.04

100

104.25

Женский

91

98.48

5

5.41

-

-

96

103.89

Всего

186

98.76

9

4.78

1

0.53

196

104.07

Старше 18

Мужской

1887

143.17

12432

943.26

38

2.88

14354

1089.09

Женский

1881

119.74

36922

2350.32

74

4.71

38866

2474.06

Всего

3768

130.43

49354

1708.39

112

3.88

53220

1842.21

Всего

Мужской

2139

121.09

12446

704.56

41

2.32

14623

827.80

Женский

2129

106.45

36931

1846.53

75

3.75

39124

1956.18

Всего

4268

113.31

49377

1310.94

116

3.08

53747

1426.97

 

Показано преобладание диабета 2-го типа среди остальных (91,9%). СД 2-го типа чаще встречался у женщин (74,8%), для первого типа – распределение оказалось одинаковым. Сходные данные получены и в других странах [60]. Другие типы диабета имели незначительную долю (0,2%). Средняя распространенность в популяции для СД в целом составила 1426, для 1-го типа – 113, для 2-го типа – 1310 случаев на 100 тыс. человек. Основную долю составил диабет взрослых лиц – 99%, диабет подростков – 0,4% и детский диабет – 0,6%.

Таблица15

Заболеваемость СД в РТ

 

Возрастные группы (обобщенные)

Пол

Тип СД

1 тип СД

2 тип СД

Диабет беременных

Другие типы диабета

Всего

Количество

на 100 тыс.

Количество

на 100 тыс.

Количество

на 100 тыс.

Количество

на 100 тыс.

Количество

на 100 тыс.

0 – 14

Мужской

28

7.94

3

0.85

-

-

-

-

31

8.79

Женский

29

8.61

3

0.89

-

-

1

0.30

33

9.80

Всего

57

8.27

6

0.87

-

-

1

0.15

64

9.29

14 – 18

Мужской

5

5.21

-

-

-

-

-

-

5

5.21

Женский

12

12.99

2

2.16

-

-

-

-

14

15.15

Всего

17

9.03

2

1.06

-

-

-

-

19

10.09

Старше 18

Мужской

108

8.19

1620

122.91

-

-

3

0.23

1731

131.34

Женский

93

5.92

4050

257.81

2

0.13

6

0.38

4149

264.11

Всего

201

6.96

5670

196.27

2

0.07

9

0.31

5880

203.54

Всего

Мужской

141

7.98

1623

91.88

-

-

3

0.17

1767

100.03

Женский

134

6.70

4055

202.75

2

0.10

7

0.35

4196

209.80

Всего

275

7.30

5678

150.75

2

0.05

10

0.27

5963

158.32

 

В следующей таблице аналогично представлена заболеваемость (частота новых случаев ) СД. В среднем она составляет 158 случаев на 100 тыс. человек,  с подавляющим перевесом СД 2-го типа – 150 на 100 тыс. Для СД 1-го типа характерна большая частота новых случаев в детском и подростковом возрасте (8 и 9 случаев на 100 тыс.), что типично для данного заболевания [65]. Заболеваемость СД, как и распространенность, имеет большую долю женщин (209 и 100 на 100 тыс. соответственно), что обусловлено высокой частотой 2-го типа диабета.

 

Ниже представлен возраст начала заболевания (табл. 16)

Таблица 16

Средний возраст развития СД в РТ

 

Возрастные группы (обобщенные)

Пол

Тип СД

1 тип СД

2 тип СД

Другие типы диабета

0 – 14

Мужской

7.09±0.30

6.60±1.75

6.00±1.00

Женский

7.09±0.28

10.25±2.10

13.00

Всего

7.09±0.21

7.64±1.42

8.33±2.40

14 – 18

Мужской

10.86±0.37

10.25±3.45

13.00

Женский

10.66±0.44

13.60±1.29

-

Всего

10.76±0.29

12.11±1.67

13.00

Старше 18

Мужской

31.87±0.33

57.06±0.10

51.26±2.96

Женский

34.82±0.41

59.27±0.06

55.31±1.66

Всего

33.34±0.26

58.72±0.05

53.94±1.49

 

У взрослых 1-й тип СД развивался на 20 лет раньше чем 2-й, что является одним из критериев различия двух нозологических единиц.

 

Исследование смертности при СД представлено в табл. 17.

Таблица 17

Смертность при СД у взрослых в РТ

 

Возрастные группы (обобщенные)

Пол

Тип СД

1 тип СД

2 тип СД

Другие типы диабета

Всего

Количество

на 100 тыс.

Количество

на 100 тыс.

Количество

на 100 тыс.

Количество

на 100 тыс.

Старше 18 лет

Мужской

91

6.90

753

57.13

2

0.15

846

64.19

Женский

88

5.60

1855

118.08

3

0.19

1946

123.88

Всего

179

6.20

2608

90.28

5

0.17

2792

96.65

Всего

Мужской

91

5.15

753

42.63

2

0.11

846

47.89

Женский

88

4.40

1855

92.75

3

0.15

1946

97.30

Всего

179

4.75

2608

69.24

5

0.13

2792

74.13

 

Для 1-го типа она составила 4,75, для 2-го – 69,24 и для других типов – 0,13 на 100 тыс. населения. Таким образом в целом смертность при СД достигает 74,13 на 100 тыс. популяции.

 

            Причины смерти представлены в табл. 18

Таблица18

Основные причины смерти при сахарном диабете в РТ

 

Пол

Непосредственные причины смерти

Тип СД (1 и 2 тип)

1 тип СД

2 тип СД

Возрастные группы (обобщенные)

Возрастные группы (обобщенные)

Взрослые

Всего

Взрослые

Всего

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Мужской

Диабетическая кома

1

1.10%

1

1.10%

1

0.13%

1

0.13%

Гипогликемическая кома

1

1.10%

1

1.10%

-

-

-

-

Хроническая почечная недостаточность

9

9.89%

9

9.89%

7

0.93%

7

0.93%

Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность

19

20.88%

19

20.88%

238

31.61%

238

31.61%

Инфаркт миокарда

8

8.79%

8

8.79%

81

10.76%

81

10.76%

Нарушение мозгового кровообращения

14

15.38%

14

15.38%

213

28.29%

213

28.29%

Гангрена, осложнившаяся сепсисом

2

2.20%

2

2.20%

6

0.80%

6

0.80%

Другие причины

37

40.66%

37

40.66%

206

27.36%

206

27.36%

Хронические заболевания легких

-

-

-

-

1

0.13%

1

0.13%

Всего

91

100.00%

91

100.00%

753

100.00%

753

100.00%

Женский

Диабетическая кома

-

-

-

-

8

0.43%

8

0.43%

Гипогликемическая кома

-

-

-

-

2

0.11%

2

0.11%

Хроническая почечная недостаточность

9

10.23%

9

10.23%

24

1.29%

24

1.29%

Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность

24

27.27%

24

27.27%

585

31.54%

585

31.54%

Инфаркт миокарда

7

7.95%

7

7.95%

163

8.79%

163

8.79%

Нарушение мозгового кровообращения

18

20.45%

18

20.45%

615

33.15%

615

33.15%

Гангрена, осложнившаяся сепсисом

1

1.14%

1

1.14%

21

1.13%

21

1.13%

Другие причины

29

32.95%

29

32.95%

436

23.50%

436

23.50%

Хронические заболевания легких

-

-

-

-

1

0.05%

1

0.05%

Всего

88

100.00%

88

100.00%

1855

100.00%

1855

100.00%

Всего

Диабетическая кома

1

0.56%

1

0.56%

9

0.35%

9

0.35%

Гипогликемическая кома

1

0.56%

1

0.56%

2

0.08%

2

0.08%

Хроническая почечная недостаточность

18

10.06%

18

10.06%

31

1.19%

31

1.19%

Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность

43

24.02%

43

24.02%

823

31.56%

823

31.56%

Инфаркт миокарда

15

8.38%

15

8.38%

244

9.36%

244

9.36%

Нарушение мозгового кровообращения

32

17.88%

32

17.88%

828

31.75%

828

31.75%

Гангрена, осложнившаяся сепсисом

3

1.68%

3

1.68%

27

1.04%

27

1.04%

Другие причины

66

36.87%

66

36.87%

642

24.62%

642

24.62%

Хронические заболевания легких

-

-

-

-

2

0.08%

2

0.08%

Всего

179

100.00%

179

100.00%

2608

100.00%

2608

100.00%

 

Из таблицы 18 видно, что таковыми являлись хроническая сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и хроническая почечная недостаточность, что сближает данное заболевание по исходам с сердечно-сосудистой патологией [50,68].

            Ниже показана различная продолжительность жизни у больных сахарным диабетом (табл. 19)

Таблица 19

Средняя продолжительность жизни у взрослых при сахарном диабете

 

 

Пол

Тип СД

1 тип СД

2 тип СД

Другие типы диабета

Всего

Продолжительность жизни

Мужской

49.96±1.40

68.94±0.37

75.00±2.00

66.93±0.41

Женский

61.35±1.61

73.25±0.20

67.33±13.30

72.71±0.21

Всего

55.56±1.15

72.01±0.18

70.40±7.55

70.96±0.20

Продолжительность жизни от начала заболевания

Мужской

13.56±1.12

9.04±0.28

4.00±2.00

9.51±0.28

Женский

16.50±1.02

10.48±0.17

6.33±5.33

10.74±0.17

Всего

15.01±0.76

10.06±0.14

5.40±3.04

10.37±0.15

 

            В целом продолжительность жизни больных при СД 1-го типа гораздо ниже, чем при 2-м типе, приблизительно на 20 лет. В то же время продолжительность жизни после установления диагноза при 1-м типе выше, что обусловлено ранней диагностикой и своевременным назначением инсулинотерапии. Данные, представленные в таблице 19 отражают более скрытое, субклиническое течение диабета 2-го типа [60].

В следующей таблице приведен уровень компенсации при лечении сахарного диабета, оцениваемый по содержанию гликозированного гемоглобина

Таблица 20

Степень компенсации СД по уровню HbA

 

Возрастные группы (обобщенные)

Пол

Тип СД (1 и 2 тип)

1 тип СД

2 тип СД

Показатели компенсации СД по содержанию HbA1c

Показатели компенсации СД по содержанию HbA1c

менее 7.0%

7.1% - 7.5%

более 7.5%

Всего

менее 6.5%

6.6% - 7.0%

более 7.0%

Всего

0 – 14

Мужской

абс.

4

1

7

12

-

-

1

1

%

33.33%

8.33%

58.33%

100.00%

-

-

100.00%

100.00%

Женский

абс.

3

-

13

16

-

-

-

-

%

18.75%

-

81.25%

100.00%

-

-

-

-

Всего

абс.

7

1

20

28

-

-

1

1

%

25.00%

3.57%

71.43%

100.00%

-

-

100.00%

100.00%

14 – 18

Мужской

абс.

1

-

-

1

-

-

-

-

%

100.00%

-

-

100.00%

-

-

-

-

Женский

абс.

1

-

1

2

-

-

1

1

%

50.00%

-

50.00%

100.00%

-

-

100.00%

100.00%

Всего

абс.

2

-

1

3

-

-

1

1

%

66.67%

-

33.33%

100.00%

-

-

100.00%

100.00%

Старше 18

Мужской

абс.

13

7

13

33

64

11

24

99

%

39.39%

21.21%

39.39%

100.00%

64.65%

11.11%

24.24%

100.00%

Женский

абс.

21

4

7

32

167

25

81

273

%

65.63%

12.50%

21.88%

100.00%

61.17%

9.16%

29.67%

100.00%

Всего

абс.

34

11

20

65

231

36

105

372

%

52.31%

16.92%

30.77%

100.00%

62.10%

9.68%

28.23%

100.00%

 

Степень компенсации остается довольно низкой и не превышает 53% у взрослых. Наиболее агрессивное течение СД имеет у детей, где длительной компенсации удается достигнуть лишь в четверти случаев (25%).

 

            Наиболее затратным осложнением СД является развитие хронической почечной недостаточности, требующей в последующем использование пожизненных курсов программного гемодиализа. В табл. 21 приведена доля лиц с ХПН в различных возрастных группах больных сахарным диабетом.

Таблица21

Доля лиц с лабораторными проявлениями хронической почечной недостаточности

 

 

Возрастные группы (обобщенные)

Пол

Тип СД

1 тип СД

2 тип СД

Диабет беременных

Другие типы диабета

Всего

Содержание креатинина более 120 мкмоль/л

Дети

Мужской

-

-

-

-

-

Женский

-

-

-

-

-

Всего

-

-

-

-

-

Подростки

Мужской

-

-

-

-

-

Женский

-

-

-

-

-

Всего

-

-

-

-

-

Взрослые

Мужской

0.64%

0.51%

-

-

0.52%

Женский

0.80%

0.25%

-

-

0.28%

Всего

0.72%

0.32%

-

-

0.35%

Всего

Мужской

0.56%

0.51%

-

-

0.51%

Женский

0.70%

0.25%

-

-

0.28%

Всего

0.63%

0.32%

-

-

0.34%

 

Довольно низкий уровень этих осложнений (не более 1%) может объясняться низкой продолжительностью жизни больных после установления диагноза и наличия к моменту заболевания сопутствующих кардиальных расстройств, что, как было указано ранее, являлось основной причиной смерти этой категории пациентов [50].

            Ниже приведены данные о трудоспособности больных СД (табл. 22 )

 

Таблица 22

Трудоспособность больных сахарным диабетом

 

 

Пол

Тип СД

1 тип СД

2 тип СД

Другие типы диабета

Всего

Амбулаторное лечение (кол-во дней за год)

Мужской

16.00±1.30

12.55±0.91

-

13.14±0.79

Женский

12.14±0.78

13.30±0.47

-

13.20±0.44

Всего

14.11±0.81

13.06±0.43

-

13.18±0.39

Стационарное лечение (кол-во дней за год)

Мужской

18.07±0.72

18.63±0.56

7.00

18.45±0.45

Женский

17.63±0.68

17.78±0.29

15.00

17.75±0.27

Всего

17.87±0.50

18.04±0.27

12.33±2.67

17.99±0.23

Суммарное число дней нетрудоспособности

Мужской

32.59±2.32

33.33±2.64

-

33.12±1.99

Женский

27.75±1.48

32.09±1.48

-

31.27±1.24

Всего

30.24±1.44

32.56±1.35

-

32.03±1.09

 

            В целом число дней нетрудоспособности для больных СД 1 и 2 типов оказалось практически равным. Также одинаковым оказался характер их распределения по амбулаторным и стационарным звеньям медицинской помощи. Больные с другими типами диабета по-видимому получали лечение лишь в стационаре.

 

            Данные об инвалидизации пациентов представлены в табл. 23

 

Таблица 23

Инвалидность больных сахарным диабетом

 

Пол

Группа инвалидности

Тип СД

1 тип СД

2 тип СД

Диабет беременных

Другие типы диабета

Всего

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Мужской

Нет инвалидности

784

36.65%

8675

69.70%

-

-

25

60.98%

9482

64.84%

Инвалид детства

272

12.72%

13

0.10%

-

-

-

-

284

1.94%

Первая группа

57

2.66%

310

2.49%

-

-

1

2.44%

368

2.52%

Вторая группа

474

22.16%

2715

21.81%

-

-

13

31.71%

3201

21.89%

Третья группа

560

26.18%

740

5.95%

-

-

2

4.88%

1301

8.90%

ИОВ

-

-

5

0.04%

-

-

-

-

5

0.03%

Всего

2139

100.00%

12446

100.00%

-

-

41

100.00%

14623

100.00%

Женский

Нет инвалидности

756

35.51%

29171

78.99%

6

100.00%

55

73.33%

29978

76.61%

Инвалид детства

280

13.15%

17

0.05%

-

-

-

-

297

0.76%

Первая группа

64

3.01%

664

1.80%

-

-

-

-

728

1.86%

Вторая группа

601

28.23%

5907

15.99%

-

-

18

24.00%

6524

16.67%

Третья группа

430

20.20%

1219

3.30%

-

-

2

2.67%

1651

4.22%

Всего

2129

100.00%

36931

100.00%

6

100.00%

75

100.00%

39130

100.00%

 

Из таблицы, очевидно, что в подавляющем большинстве случаев, как мужчины, так и женщины с СД не имели группы инвалидности (64,8% и 76,6%) или находились на 2-й группе (21,9% и 16,7%). Доля других типов диабета оказалась незначительной и составила 0,3% у мужчин и 0,2% – у женщин.

 

6. АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

 

Проведен анализ распространенности случаев злокачественных новообразований молочной железы (ЗНОМЖ) в выбранной популяции. Всего таких случаев выявлено 193. распределение по клиническим стадиям показано на рис 13.

Рис. 13.  Распределение случаев ЗНОМЖ по клиническим стадиям

Распределение по стадиям оказалось следующим: cancer in situ – 2 (1%), 1 стадия – 18 (9%), 2а стадия – 38 (20%), 2b стадия – 28 (15%), 3а стадия – 25 (13%), 3b стадия – 26 (13%) и 4 клиническая стадия была представлена 56 (29%) больными. Настораживает значительный процент развернутых стадий (3 и 4) в группе больных, который составил 55%, что свидетельствует о поздней обращаемости и малой настороженности пациенток в отношении онкологической патологии.

            Изучено распределение случаев ЗНОМЖ в различных возрастных периодах – репродуктивном, пре-, пост-, и в менопаузе (рис  14).

Рис. 14. Распределение случаев ЗНОМЖ в возрастных периодах

 

Случаи ЗНОМЖ были выявлены у 35 (18%) пациенток в репродуктивном периоде, у 17 (9%) – в менопаузе, у 87 (45%) – в пре-, и у остальных 54 (28%) – в постменопаузе. Тем самым у половины больных они выявляются в пре- и менопаузе (54%).

 

            В зависимости от продолжительности случаи распределились следующим образом (рис. 15)

Рис. 15. Распределение случаев ЗНОМЖ от времени диагностики

 

Случаев с началом заболевания до 2001 г. было выявлено 11 (6%), в 2001 установлено 2 (1%) случая, в 2002 г. – 19 (10%), 2003 г. – 36 (19%), 2004 г. – 32 (17%) и 93 (47%) случаев выявлено в 2005 г. Тем самым максимальное число было вновь выявленных случаев заболевания. Случаев с продолжительностью заболевания более 2-х лет отмечено 68 (35,2%), менее 2-х лет – 125 (64,8%) соответственно.

            Проведение лучевой терапии показано на рис. 16

Рис. 16. Проведение лучевой терапии при ЗНОМЖ

 

Лучевая терапия проводилась у 48% больных и была представлена в основном в предоперационном (12%) и постоперационном (30%) периодах. Хирургическое лечение проведено у подавляющего большинства больных – 186 (96,4%) человек.

            Адьювантная терапия проведена у 149 (77 %) больных ЗНОМЖ (рис. 17)

Рис. 17. Адьювантная терапия у больных ЗНОМЖ

 

Терапия не проводилась у 23% больных, а у остальных ее виды распределились практически поровну, в частности химиотерапия проведена у 28%, гормональная терапия – у 27% и их сочетание – в 22% случаев.

            Неоадьювантная терапия у подавляющего большинства (86%) пациентов не проводилась (рис. 18).

Рис. 18. Неоадьювантная терапия при ЗНОМЖ

 

Остальные 27 (14%) больных получали данный вид лечения в виде химиотерапии (9%), комбинированной (3%) и гормональной терапии (2%).

Более чем у половины (78%) больных терапия метастатического рака не проводилась совсем. У остальных 43 (22,3%) пациенток лечение было представлено в основном химиотерапией (12%), затем следовали другие виды лечения, в частности комбинированная (9%) и гормональная (1%) терапия (рис. 19).

Рис. 19.  Терапия метастатического рака у пациенток с ЗНОМЖ

 

Основные схемы химиотерапии показаны в табл. 24.

Таблица24

Схемы химиотерапии у больных ЗНОМЖ

 

Код схемы

Название

Описание

Число

курсов

Курсов

на пациента

1

АС

Доксорубицин 60мг/м2 1 день, циклофосфамид 600мг/м2 1 день

17

0,0881

2

FАС

Фторурацил 500мг/м2 1 день, доксорубицин 50мг/м2 1 день,

циклофосфамид 500мг/м2 1 день

326

1,6891

3

CMF

Циклофосфамид 100мг/м2 внутрь ежедневно 1-14 день,

метотрексат 40мг/м2 1 и 8 дни,  фторурацил 600мг/м2 1 и 8 дни

62

0,3212

4

TC

Карбоплатин 450мг/м2 1 день, паклитаксел 175-220 мг/м2 1 день

2

0,0104

5

T

Паклитаксел 175-220 мг/м2 1 день

2

0,0104

6

CAF

Циклофосфамид 100мг/м2 внутрь или внутримышечно ежедневно 1-14 день,

 доксорубицин 30мг/м2 1 и 8 дни,  фторурацил 500мг/м2 1 и 8 дни

24

0,1244

7

TF

Паклитаксел 175-220 мг/м2 1 день, фторурацил 500мг/м2 1 день

4

0,0207

8

K

Капицетабин 2500мг/м2 внутрь 1-14 дни

2

0,0104

9

FEC

Фторурацил 500мг/м2 1 день, эпирубицин 50-100мг/м2 1 день,

циклофосфамид 500мг/м2 1 день

26

0,1347

10

GC

Гемцитабин 1000мг/м2 1 и 8 дни, карбоплатин 450мг/м2 1 день

8

0,0415

11

TK

Паклитаксел 175-220 мг/м2 1 день, капицетабин 2500мг/м2 внутрь 1-14 дни

2

0,0104

12

TE

Паклитаксел 175-220 мг/м2 1 день, эпирубицин 100мг/м2 1 день

3

0,0155

13

TA

Паклитаксел 175-220 мг/м2 1 день, доксорубицин 50-60мг/м2 1 день

6

0,0311

14

NH

Навельбин 20 мг/м2 1 и 8 дни, трастузумаб 4 мг/кг 1 день

 и далее 2 мг/кг 1 раз в неделю 11 недель

1

0,0052

15

GP

Гемцитабин 1000мг/м2 1 и 8 дни, цисплатин 80мг/м2 1 день

1

0,0052

16

D

Доцетаксел 75 мг/м2 1 день

1

0,0052

17

V

Этопозид 100 мг/м2 1 день

1

0,0052

18

H

Трастузумаб 4 мг/кг 1 день и далее 2 мг/кг 1 раз в неделю 11 недель

1

0,0052

19

DK

Доцетаксел 75 мг/м2 1 день, капицетабин 2500мг/м2 внутрь 1-14 дни

1

0,0052

20

GNC

Гемцитабин 1000мг/м2 1 и 8 дни, навельбин 20 мг/м2 1 и 8 дни,

 карбоплатин 450мг/м2 1 день

1

0,0052

21

NM

Навельбин 25 мг/м2 1 и 8 дни, митомицин 7мг/м2 1 день

1

0,0052

 

Всего было проведено 492 курса химиотерапии. В подавляющем большинстве случаев она была представлена схемой FAC в 326 (66,3%) случаях, следующими по частоте следовали CMF,  FEC и CAF (62, 26 и 24 случаев). В то же время эти же схемы и сопровождались максимальным количеством повторных курсов и составили 1,68-0,32-0,13-0,12 курсов терапии на одного пациента, что не позволяет однозначно судить об их эффективности. Объем использованных препаратов показан в следующей таблице 25.

Таблица 25

Использованные химиопрепараты для лечения ЗНОМЖ

 

Код ЛС

Наименование ЛС

Адьювантная терапия

Неоадьювантная терапия

Терапия метостатического рака

Всего

Всего в расчете на пациента

1

Винорельбин

 

 

640

640

3,32

2

Гемцитабин

1 000

14 400

42 600

58 000

300,52

3

Доксорубицин

7 264

5 264

9 578

22 106

114,54

4

Доцетаксел

 

 

780

780

4,04

5

Капицетабин

 

 

251 467

251 467

1302,94

6

Карбоплатин

900

1 800

7 380

10 080

52,23

8

Метотрексат

1 660

720

280

2 660

13,78

10

Митомицин

 

 

20

20

0,10

11

Паклитаксел

300

600

15 526

16 426

85,11

12

Трастузумаб

 

 

18 800

18 800

97,41

13

Фторурацил

94 427

95 340

118 150

307 917

1595,42

14

Циклофосфан

98 027

102 940

89 800

290 767

1506,56

15

Цисплатин

 

 

100

100

0,52

16

Эпирубицин

405

1 760

2 580

4 745

24,59

17

Этопозид

 

 

200

200

1,04

 

Наиболее используемыми оказались фторурацил (307917), циклофосфан (290767), капицетабин 251467), гемцитабин (58000) и доксорубицин (22106).

            При анализе случаев ЗНОМЖ, наряду с высокой частотой развернутых стадий, обращает на себя внимание низкий процент проведения гормональной терапии, составивший 27% при адьювантной и 2% - при проведении неоадьювантной терапии, несмотря на преобладание, в структуре больных, женщин пременопаузального периода и в менопаузе (54%). Ведущим методом лечения, а в большинстве случаев и единственным, являлось хирургическое лечение (96,4%), представлявшее собой вероятно радикальную мастэктомию. Данный факт, а также крайне недостаточное применение неоадьювантной терапии (14%) не соответствует современным тенденциям к сокращению объема хирургического вмешательства, уменьшению опухолевого роста в молочной железе и увеличению числа органосохраняющих операций [73,74]. Необъяснимо отсутствие терапии метастатического рака у 78% лиц, что противоречит принципам паллиативного лечения. Применяемые схемы полихимиотерапии соответствуют общемировым стандартам комплексного лечения данной патологии (CAF, AC, CMF) [75].

 

7. АНАЛИЗ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ЗА 2004/2005 ГОДЫ

7.1. Ингибиторы АПФ.

В табл. 26 представлены назначения  различных препаратов из класса ингибиторов АПФ в целом и по отдельным группам пациентов.

 

Таблица26

Назначение иАПФ за 2004 – 2005 гг.

 

Всего пациентов n = 695

12.2004

12.2005

Δ Р

N

%

N

%

АПФ ингибиторы

533

76,7%

595

85,6%

8,9%

Каптоприл

24

4,5%

34

5,7%

1,2%

Лизиноприл

50

9,4%

81

13,6%

4,2%

Периндоприл

37

6,9%

53

8,9%

2,0%

Фозиноприл

13

2,4%

60

10,1%

7,6%

Хинаприл

9

1,7%

5

0,8%

-0,8%

Эналаприл

400

75,0%

362

60,8%

-14,2%

 

Частота назначения и-АПФ выросла во всех изучаемых группах и приблизилась к 90%, что, по всей видимости, близко к насыщению и соответствует рекомендациям [68]. Существенно снижается доля эналаприла и растет доля лизиноприла, фозиноприла и периндоприла (рис. 20)

 

Рис. 20.  Доли различных иАПФ по месяцам исследования

 

Доля каптоприла остается неизменной, препарат назначается в средней дозе около 50 мг в сутки и чаще рекомендуется при гипертонических кризах, а не в качестве препарата постоянного приема.

Эналаприл назначался в средней суточной дозе 13 мг, что близко к нижней границе терапевтического диапазона [76]. Аналогичная ситуация складывается с хиноприлом и лизиноприлом. Лишь фозиноприл и периндоприл назначаются в дозах, близких к среднетерапевтическим. (Табл. 27).

Таблица 27

Назначаемые и суточные дозы и-АПФ [76]

 

Препарат

Дозы, мг

95%ДИ

Терапевт. дозы, мг

Каптоприл

47,48

1,45

25-150

Лизиноприл

13,97

0,20

10-40

Периндоприл

4,07

0,08

2-8

Фозиноприл

18,15

0,27

10-40

Хинаприл

15,24

2,72

10-40

Эналаприл

13,05

0,04

2,5-40

 

7.2 Бета адреноблокаторы

Проанализировано назначение бета блокаторов в популяции (табл. 28).

Таблица 28

Назначение бета блокаторов за 2004 – 2005 гг.

 

Всего пациентов n = 695

12.2004

12.2005

Δ Р

N

%

N

%

Бета блокаторы

226

32,5%

288

41,4%

8,9%

Карведилол

2

0,9%

6

2,1%

1,2%

Пропранолол

10

4,4%

5

1,7%

-2,7%

Атенолол

97

42,9%

76

26,4%

-16,5%

Бисопролол

12

5,3%

25

8,7%

3,4%

Метопролол

101

44,7%

174

60,4%

15,7%

Небиволол

4

1,8%

2

0,7%

-1,1%

 

В целом в 2004 г. бета блокаторы назначались у 32,5% больных популяции. В 2005 г. препараты из данного класса назначены в 41,4% случаев. В 2001 году доля назначения БА в кардиологических диспансерах г. Москвы составляла 56,4%, а в 35 европейских странах – 67%. Среди всех препаратов этой группы доля метопролола приближается к 60% [68]

 

При сравнении назначений бета блокаторов в 2004 и 2005 годах (рис. 21) выявлено увеличение на 8,9%, за счет снижения «старых» препаратов (пропранолол, атенолол) и повышения доли современных – метопролол, карведилол и бисопролол (15,7; 1,2; 3,4% соответственно).

Рис. 21. Доля различных бета блокаторов по месяцам

При изучении средних доз обращает на себя внимание тот факт, что дозы большинства препаратов находятся на уровне минимально эффективных и ниже. Исключение составляют бисопролол и небиволол, дозы которых близки к среднетерапевтическим,но частота их назначения среди БА не превышает 13% и 5%. (Табл. 29).

Таблица 29

Назначаемые и суточные дозы БА [76]

 

Препарат

Дозы, мг

95%ДИ

Терапевт. дозы, мг

Карведилол

29,51

5,27

50-100

Пропранолол

33,38

12,40

80-320

Атенолол

53,52

0,85

50-400

Бисопролол

6,79

0,28

5-10

Метопролол

41,98

0,31

25-200

Небиволол

5,00

3,04

2,5-5

 

7.3 Антагонисты кальция

Их назначение в 2004 – 2005 гг. показано в табл. 30.

Таблица 30

Назначение антагонистов кальция за 2004 – 2005 гг.

 

Всего пациентов n = 695 

12.2004

12.2005

Δ Р

N

%

N

%

Ca+ блокаторы

153

22,0%

218

31,4%

9,4%

Амлодипин

25

16,3%

78

35,8%

19,4%

Верапамил

23

15,0%

29

13,3%

-1,7%

Дилтиазем

4

2,6%

5

2,3%

-0,3%

Нифедипин

9

5,9%

9

4,1%

-1,8%

Нифедипин ретард

92

60,1%

97

44,5%

-15,6%

 

Частота назначения АК повысилась во всех группах больных и была максимальной 42,5% в группе пациентов, перенесших ОНМК, что также соответствует рекомендациям [77]. При этом доля назначения продленных форм нифедипина снизилась, и практически в два раза выросла доля назначений амлодипина, который назначается в среднетерапевтической дозе (5-10 мг; рис. 22). Доля назначения нифедипина короткого действия не превышает 5%, препарат рекомендуется для купирования гипертонических кризов. У больных с ИБС АК назначались в 31,8% случаев, в европейских странах – в 27%.

 

Рис. 22. Доля различных антагонистов кальция по месяцам исследования.

 

7.4 Диуретики

            Применение диуретиков представлено в таблице 31.

Таблица 31

Назначение диуретиков за 2004 – 2005 гг.

 

Всего пациентов n = 695

12.2004

12.2005

Δ Р

N

%

N

%

Диуретики

326

46,9%

406

58,4%

11,5%

Спиронолактон

33

10,1%

45

11,1%

1,0%

Триамтерен

0

0,0%

1

0,2%

0,2%

Ацетазоламид

1

0,3%

1

0,2%

-0,1%

Гидрохлоротиазид

180

55,2%

160

39,4%

-15,8%

Индапамид

28

8,6%

63

15,5%

6,9%

Фуросемид

32

9,8%

34

8,4%

-1,4%

Хлорталидон

10

3,1%

12

3,0%

-0,1%

Индапамид ретард

42

12,9%

90

22,2%

9,3%

 

За время наблюдения их назначение увеличилось с 46,9% до 58,4% (прирост 11,5%). Ведущим препаратом явился гидрохлортиазид. В то же время в следующем году его потребление уменьшилось, а возросло назначения индапамида в обычной (6,9%) и ретардной (9,3%) формах (рис. 23).

 

Рис.  23. Доля различных диуретиков по месяцам исследования.

Частота назначения диуретиков также выросла во всех группах и максимальна у пациентов с СН – 63,3%. Снизилась доля гидрохлортиазида и выросла доля обычной и ретардной форм индапамида, что способствует лучшему контролю симптомов ХНК и позволяет избежать гипокалиемии, нередко наблюдаемой у данной категории больных [69]. Препараты назначались в дозах, соответствующих рекомендованным.

7.5 Антиагреганты

Назначение антиагрегантов также увеличилось за отчетный период на 15,3% (табл. 32). Основным назначаемым препаратом является ацетилсалициловая кислота, причем доля обычной формы снижалась, а доля кишечнорастворимых форм росла.

Таблица32

Назначение антиагрегантов за 2004 – 2005 гг.

 

Всего пациентов n = 695

12.2004

12.2005

Δ Р

N

%

N

%

Антиагреганты

290

41,7%

396

57,0%

15,3%

Ацетилсалиц. к-та киш.раств.

124

42,8%

225

56,8%

14,1%

Ацетилсалициловая к-та 50

56

19,3%

115

29,0%

9,7%

Ацетилсалициловая к-та 75

2

0,7%

3

0,8%

0,1%

Ацетилсалициловая к-та 100

66

22,8%

107

27,0%

4,3%

Ацетилсалициловая к-та 125

153

52,8%

160

40,4%

-12,4%

Ацетилсалициловая к-та 150

1

0,3%

2

0,5%

0,2%

Ацетилсалициловая к-та 250

12

4,1%

9

2,3%

-1,9%

 

В большинстве случаев использовались низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (менее 150 мг). К следующему году увеличилось назначение ее кишечнорастворимых форм на 14,1% (рис. 24), что позволяет избежать возникновение НПВП-ассоциированных гарстропатий при сохранении достаточного антитромбоцитарного эффекта [58].

Рис. 24.  Доля различных антиагрегантов по месяцам исследования.

 

7.6  Нитраты

В целом назначение нитратов увеличилось на 12,2% (табл. 33). У пациентов с ИБС повысилась доля назначения нитратов с 57,4% до 74%. В том числе, доля нитратов продленного действия повысилась с 46,25% до 59,23%.

Таблица 33

Назначение нитратов за 2004 – 2005 гг.

 

Всего пациентов n = 695

12.2004

12.2005

Δ Р

N

%

N

%

Нитраты

285

41,0%

370

53,2%

12,2%

Изосорбида мононитрат умеренной продолжительности

47

14,4%

91

22,4%

8,0%

Нитроглицерин

55

16,9%

71

17,5%

0,6%

Изосорбида динитрат умеренной продолжительности

129

39,6%

139

34,2%

-5,3%

Изосорбида динитрат длительно действующий

10

3,1%

22

5,4%

2,4%

Изосорбида динитрат короткого действия

0

0,0%

4

1,0%

1,0%

Изосорбида мононитрат длительно действующий

40

12,3%

39

9,6%

-2,7%

Нитроглицерин длительно действующий

4

1,2%

4

1,0%

-0,2%

 

Такая тенденция является положительной с учетом низкой выраженности побочных эффектов (особенно у пожилых), а также позволяет за счет уменьшения кратности приема препаратов снизить вероятность развития тахифилаксии к данному классу ЛС [78]. В Европе нитраты продленного действия получает 61% пациентов. Выявлена тенденция к увеличению назначения изосорбида мононитрата умеренной продолжительности действия на 8% (рис.25), как наиболее «предсказуемого» препарата с мягким эффектом.

 

 

Рис. 25. Доля различных нитратов по месяцам исследования.

 

Средние дозы нитратов продленного действия, как и дозы БА, приближены к минимально рекомендованным (табл. 34).

Таблица 34

Назначаемые и рекомендуемые дозы нитратов

 

Препарат

Дозы, мг

95%ДИ

Терапевт. дозы, мг

Изосорбида мононитрат умеренной продолжительности

46,69

0,57

40-120

Изосорбида динитрат умеренной продолжительности

31,36

0,25

20-80

Изосорбида динитрат длительно действующий

49,39

2,63

40-120

Изосорбида мононитрат длительно действующий

52,88

1,47

40-240

Нитроглицерин длительно действующий

9,91

2,64

13-52

 

 

7.7  Другие препараты

Назначение препаратов из других групп представлено в таблице 35. Вопреки распространенному мнению, нельзя сказать, что высока доля препаратов с так называемым «недоказанным эффектом». Частота назначения ноотропов даже у пациентов, перенесших ОНМК, едва ли превышает 10%, так же как и частота назначения препаратов, улучшающих мозговое кровообращение. Частота назначения корвалола и валидола чуть выше 10%, а дипиридамола и пентоксифиллина суммарно чуть выше 6%.

Таблица 35

Назначение отдельных групп препаратов за 2004 – 2005 гг.

 

Всего пациентов n = 695

12.2004

12.2005

Δ Р

N

%

N

%

Ангиопротекторы

35

5%

38

5,5%

0,4%

Ноотропы

14

2%

21

3,0%

1,0%

Ср-ва улучш. мозговое кровообращение

19

2,7%

24

3,5%

0,7%

Метаболические

89

12,8%

188

27,1%

14,2%

Статины

17

2,4%

50

7,2%

4,7%

Антиаритмики

50

7,2%

66

9,5%

2,3%

 

В целом прирост назначения ангиопротекторов отмечен на 0,4% за счет снижения дипиридамола и увеличения пентоксифиллина. Среди ноотропов, пирацетам и фезам были основными препаратами, без существенной динамики в назначениях. Наиболее существенный рост отмечен для метаболических препаратов, в основном использовался триметазидин, реже – калия и магния аспарагинат. В 2001 г в кардиологических диспансерах г. Москвы эти препараты назначались в 9,4% случаев. В Европе частота их назначения не превышала 10%.

Назначение статинов выросло в 2 раза, хотя остается явно недостаточным в выборке учитывая высокий процент перенесенных острых сердечно-сосудистых случаев и наличие сахарного диабета. Наряду с симвастатином стал применяться и ловастатин. Статины назначались в течение 2 лет наблюдения только у 63 пациентов. Принимая во внимание, что около половины изученных пациентов имеют уровень общего холестерина выше 5,5 мМ/л, существующие рекомендации, и то, что в Европе частота назначения любых гиполипидемических средств превышает 50%, где львиную долю составляют статины, следует признать уровень гиполипидемической терапии чрезвычайно низким [79]. Используется как ограниченный набор препаратов, так и дозы назначаемых препаратов недостаточны. Например, наиболее часто назначаемый симвастатин рекомендовался в средней дозе около 14 мг в сутки, что близко к терапевтическому минимуму и явно недостаточно для достижения целевых уровней холестерина. Рост назначения антиаритмиков на 2,3% осуществлен путем их перераспределения. Ведущим препаратом стал амиодарон, действие которого на параметры выживаемости гораздо благоприятнее, чем у его предшественника - дигоксина.

            Таким образом, за изученный период отмечено достоверно повышение назначений препаратов всех основных групп, используемых для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ингибиторов АПФ, диуретиков, бета адреноблокаторов, антагонистов кальция, нитратов и антиагрегантов (р < 0,005). Назначение препаратов из группы статинов остается недостаточным (7,2%) для выделенной когорты пациентов. Препараты, оказывающие многокомпонентное благоприятное метаболическое действие стали применяться у четверти больных (27,1%).

Данные персонифицированного реестра оплаченных лекарственных средств о суммарном потребление ЛС по основным классам заболеваний для терапии популяции представлены ниже (табл. 37).

Таблица 37

Данные персонифицированного реестра оплаченных

лекарственных средств для выборки

 

 

Вся популяция

В расчете на пациента

Наименование фармгруппы

Число рецептов

Сумма по рецептам, руб

Число

 рецептов

Сумма по рецептам, руб

Всего

1 698 902

368 411 996

15,55

3 372,22

ССЗ

933 724

150 916 573

8,55

1 381,40

Гипогликемические ср-ва

82 063

50 502 223

0,75

462,27

Прочие ЛП

683 115

166 993 200

6,25

1 528,56

 

            Сходные данные для исследуемой выборки пациентов показаны в табл. 38

Таблица 38

Данные персонифицированного реестра оплаченных

лекарственных средств для выборки

 

 

Выборка 

В расчете на пациента

Наименование фармгруппы

Число рецептов

Сумма по рецептам, руб

Число

рецептов

Сумма по

 рецептам,

руб

Всего

11 926

2 942 323

17,16

4 233,56

ССЗ

7 327

1 307 698

10,54

1 881,58

Гипогликемические ср-ва

487

278 251

0,70

400,36

Прочие ЛП

4 112

1 356 374

5,92

1 951,62

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Как показано в обеих таблицах, максимальное число выписанных рецептов по программе ДЛО пришлось на сердечно-сосудистую патологию и составляет 54,9% и 61,4% соответственно для популяции и отдельной выборки больных. Также эта группа заболеваний оказалась наиболее затратной по суммам оплаты выписанных рецептов и составила 40,9% и 44,4% от всех средств для популяции в целом и выборки пациентов.

 

 

8. СОСТАВ И ДИНАМИКА  ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ

 В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ

 

Как показывает анализ, частота назначения блокаторов рецепторов ангиотензина, препаратов центрального действия (как современных, так и устаревших), альфа-адреноблокаторов суммарно в популяции не превышает 4% ни в одном из месяцев за два года. В дальнейшем анализе эти группы ЛП упоминаться не будут.

 

8.1 Группа с артериальной гипертензией

 

В выделенной группе с АГ состоящей из 664 человек за период с 2004 по 2005 гг. назначение препаратов из класса иАПФ увеличилось в целом на 9,2% (рис. 26). Ингибиторы АПФ получали 517 (77,9%) и 578 (87,0%) пациентов соответственно.

 

Рис. 26. Назначение иАПФ по месяцам за 2004-2005 гг.

 

            При этом выявлено снижение назначений эналаприла (14,5%) и хиналаприла (0,9%), а потребление других препаратов увеличилось – фозиноприл (7,7%), лизиноприл (4,4%), периндоприл (1,9%). Такой высокий процент назначения отражает многокомпонентный спектр влияний иАПФ на органы мишени при артериальной гипертензии и способствует достоверному снижению риска наступления острых сердечно-сосудистых случаев [44].

            Назначение бета блокаторов возросло на 8,7% (рис. 27).  В соответствующих годах их получали 217 (32,7%) и 275 (41,4%) больных соответственно.

 

Рис. 27. Назначение бета блокаторов по месяцам за 2004-2005 гг.

При этом потребеление старых препаратов уменьшилось, в том числе пропранолола (3,2%) и атенолола (16,5%), а новых – возросло, на примере метопролола (16,7%), бисопролола (2,8%), карведилола (1,3%), что особенно актуально для снижения симпатической активации при АГ.

 

            Антагонисты кальция в группе АГ также стали назначаться чаще на 9,8% (рис. 28). В целом их получали 150 (22,6%) и 215 (32,4%) больных соответственно.

 

Рис. 28. Назначение антагонистов кальция по месяцам за 2004 – 2005 гг.

 

Основную долю роста составил амлодипин (19,6%), положительное прогностическое влияние которого на исходы АГ широко доказано.  Доля других препаратов уменьшилась, в том числе и ретардных форм нифедипина (16,2%).

 

Потребление диуретиков выросло на 11,7% (рис. 29). В качестве антигипертензивных препаратов их получали 320 (9,7%) и 398 (11,1%) пациентов соответственно.

Рис. 29.  Динамика долей диуретиков по месяцам за 2004 – 2005 гг.

 

Основную часто роста составили обычная и ретардные формы индапамида (7,1% и 9,5%), что соответствует стандартам лечения артериальной гипертензии у лиц старше 55 лет.

            Назначение антиагрегантов представлено в основном ацетилсалициловой кислотой в кишечно-растворимых формах – 272 (41%) и 373 (56,2%) соответственно. Их назначение выросло на 15,2% и 14,0% соответственно. Потребление ангиопротекторов возросло на 0,6%, ноотропов – 0,9%, препаратов метаболического действия – 14,2%, статинов – 5,0% и антиаритмических  - на 2,4%.

Отдельно следует отметить увеличение использования лекарств из новых групп, в частности рилменидина на 0,2% и лозартана на 3,2%.  Доля клонидина и резерпина уменьшилась на 3,0% и 0,8% соответственно, что отвечает современным тенденциям лекарственной терапии АГ [44].

 

8.2 Группа больных с ишемической болезнью сердца.

 

Данная группа включала в себя 493 больных. В целом препараты из класса иАПФ получали 383 (77,7%) и 424 (86,0%) больных соответственно и они стали назначаться чаще на 8,3% (рис.30 ).

Рис. 30.  Назначение иАПФ в группе с ИБС за 2004-2005 гг.

Основной прирост достигнут за счет лизиноприла (5,4%), фозиноприла (7,7% и периндоприла (1,9%). Бета блокаторы назначались у 185 (37,5%) и 232 (47,1%) больных, а увеличение частоты на 9,5% (рис. 31), достигнуто в основном за счет метопролола (16,6%) и бисопролола (3,8%).

Рис. 31. Назначение бета блокаторов в группе с ИБС за 2004 – 2005 гг.

Антагонисты кальция применялись у 101 (20,5%) и 157 (31,0%) больных и стали использоваться чаще на 11,4%. Преимущественным препаратом явился амлодипин, с приростом на 23,4%, при уменьшении доли всех других (рис. 32).

Рис. 32. Назначение антагонистов кальция в группе с ИБС за 2004 – 2005 гг.

           

Назначение диуретиков увеличилось в данной группе на 10,5%. Основное увеличение достигнуто применением индапамида – обычной (8,0%) и ретардной (10,9%) форм (рис. 33 ). В целом препараты данной группы применяли 237 (48,1%) и 289 (58,6%) больных соответственно.

Рис. 33. Назначение диуретиков в группе ИБС за 2004 – 2005 гг.

 

            Отмечено увеличение потребления нитратовна 16,6%, в основном за счет изосорбида мононитрата средней продолжительности действия (11,3%; рис. 34). Эти препараты применяли 283 (57,4%) и 365 (74,0%) больных.

Рис. 34. Назначение нитратов в группе с ИБС за 2004 – 2005 гг.

 

Отмечен также прирост назначения антиагрегантов (17,0%), препаратов метаболического действия (19,3%),  статинов (5,7%) и антиаритмиков за счет амиодарона (9,2%), что в сумме должно способствовать уменьшению патологического ремоделирования миокарда, препятствовать возникновению симптомов ХНК и прогрессированию ишемических изменений в миокарде [43,57].

 

8.3 Группа больных с перенесенным инфарктом миокарда

 

Назначение иАПФ в выделенной группе (n=101) возросло на 13,9% за счет применения всех препаратов, за исключением эналаприла (снижение на 20,4%; рис. 35). Препараты данной группы получали 75 (74,3%) и 89 (88,1%) больных соответственно.

Рис. 35. Назначение иАПФ в группе с ИМ за период 2004 – 2005 гг.

           

            Потребление бета блокаторов увеличилось на 6,9%, за счет метопролола (3,8% и бисопролола (6,5%; рис. 36). Их получали 48 (47,5%) и 55 (54,5%) больных соответственно.

 

Рис. 36. Назначение бета блокаторов в группе с ИМ за период 2004 – 2005 гг.

 

Назначение антагонистов кальция увеличилось на 6,9% преимущественно амлодипина (29,4%). В отличие от других подгрупп, у больных с ИМ чаще назначались верапамил (8,5% и дилтиазем (2,4%; рис. 37). В целом данные препараты получали 20 (19,8%) и 27 (26,7%) больных.

Рис. 37. Назначение антагонистов кальция в группе с ИМ за период 2004 – 2005 гг.

 

            Рост потребления диуретиков составил 11,9%, с большим применением индапамида (12,5%), гидрохлортиазида (3,6%) и триамтерена (2,2%); рис. 38). Препараты этой группы получали 33 (32,7%) и 45 (44,6%) больных.

Рис. 38. Назначение диуретиков в группе с ИМ за период 2004 – 2005 гг.

            Назначение нитратов увеличилось на 28,7% за счет применения практически всех препаратов (рис. 39). Какой либо препарат из данной группы получали 75 (74,3%) и 104 (103,0%) больных.

Рис. 39. Назначение нитратов в группе с ИМ за период 2004 – 2005 гг.

Применяли антиагреганты 58 (57,4%) и 79 (78,2%) больных. Их назначение увеличилось на 20,8%. В основном рост был также представлен кишечнорастворимыми формами ацетилсалициловой кислоты (7,4%). Также отмечена тенденция к назначению более низких доз, с 250 до 50 мг/сутки. Клопидогрель назначался 1 человеку в дозе 75 мг/сутки, в течение 3 месяцев.

 

            Метаболические препараты в целом стали назначаться на 20,8% чаще (рис. 40).

Рис. 40. Назначение метаболических препаратов в группе с ИМ за период 2004 – 2005 гг.

           

При этом снижение частоты магния и калия аспаргината на 9,3% сопровождалось ростом применения триметазидина на 38,2%. В целом их применяли 22 (21,0%) и 43 (42,6%) больных.

            Отличительной особенностью от остальных групп являлось нарастание доли назначения статинов на 10,9%, за счет ловастатина (5,3%; рис. 41).

 

Рис. 41. Назначение статинов в группе с ИМ за период 2004 – 2005 гг.

            Снижение доли симвастатина на 5,3% трудно объяснить, учитывая явно недостаточное применение препаратов данного класса у больных с перенесенным ИМ (не более 20%).

 

8.4 Группа больных с перенесенным ОНМК в анамнезе.

Группа насчитывала 73 человека. Применяли иАПФ 63 (86,3%) и 66 (90,4%) больных (рис. 42).

Рис. 42. Применение иАПФ в группе с перенесенным ОНМК в 2004 – 2005 гг.

Увеличение назначений иАПФ отмечено на 4,1%, преимущественно за счет лизиноприла (5,8%), фозиноприла (12,1%)

 

Увеличение применения бета блокаторов выявлено на 12,3%, исключительно за счет метопролола (рис. 43).

Рис. 43. Применение бета блокаторов в группе с перенесенным ОНМК в 2004 – 2005 гг.

 

В целом их применяли 21 (28,1%) и 30 (41,1%) больных соответственно.

Довольно низким в данной группе оказалось назначение антагонистов кальция, в том числе и продленного действия. Их применяли 20 (27,4%) и 31 (42,5%) больных. Прирост составил 15,1%, в основном за счет амлодипина (14%; рис. 44).

Рис. 44. Применение антагонистов кальция в группе с перенесенным ОНМК в 2004 – 2005 гг.

 

Другие средства для лечения артериальной гипертензии в данной группе, диуретики, назначались в 58% случаев в данной группе. Прирост составил 1,4%, включая триамтерен (2,3%) и индапамид (4,4%; рис. 45). В целом их получали 42 (57,5%) и 43 (58,9%) больных.

 

Рис. 45. Применение диуретиков в группе с перенесенным ОНМК в 2004 – 2005 гг.

 

В качестве ангиопротекторов применялись дипиридамол и пентоксифиллин у 11 (15,1%) и 7 (9,6%) пациентов (рис. 46). Их назначение в данной группе снизилось на 5,5%, что можно объяснить повышением назначения антиагрегантов, в частности ацетилсалициловой кислоты в виде кишечнорастворимых форм на 14,3%. Антиагреганты использовались у 41 (56,2%) и 45 (61,6%) больных.